Precondizionamento Ischemico Remoto per la Chirurgia della Dissezione Aortica Acuta di Tipo A

Disegno dello Studio e Razionale

Questo studio è uno studio clinico multicentrico, prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, progettato per valutare l'efficacia protettiva d'organo e la sicurezza del precondizionamento ischemico remoto (RIPC) in pazienti sottoposti a chirurgia d'urgenza per dissezione aortica acuta di tipo A (ATAAD).

Obiettivo Primario

L'obiettivo primario di questo studio è determinare se l'RIPC riduce l'incidenza dell'endpoint composito primario di esiti avversi maggiori che si verificano dal momento dell'intervento chirurgico fino alla dimissione dall'ospedale (o fino a 30 giorni post-operatori se l'ospedalizzazione supera i 30 giorni). Questo endpoint composito include la mortalità perioperatoria per tutte le cause e le complicanze gravi che richiedono un intervento invasivo o che determinano insufficienza d'organo.

Interventi Chiave e Metodologia Gruppo di Intervento

Dopo l'induzione dell'anestesia generale, i pazienti nel gruppo di intervento ricevono la procedura RIPC. Sul lato non utilizzato per il cannone arterioso, vengono applicati cicli alternati di RIPC sia al braccio che alla coscia, per un totale di quattro cicli. Il protocollo inizia con il bracciale del braccio.

Ogni ciclo consiste in 5 minuti di gonfiaggio del bracciale (pressione basale di 200 mm Hg; o almeno 15 mm Hg sopra la pressione sistolica se la pressione sistolica supera i 185 mm Hg), seguiti da 5 minuti di sgonfiaggio del bracciale per consentire la riperfusione. Il primo ciclo del bracciale della coscia viene avviato dopo il completamento del primo ciclo di gonfiaggio del bracciale del braccio.

Gruppo di Controllo

I pazienti nel gruppo di controllo subiscono una procedura fittizia identica nei tempi e nei siti di applicazione all'intervento RIPC. Tuttavia, il bracciale viene gonfiato a una bassa pressione non ischemica di 20 mm Hg per 5 minuti, seguito da 5 minuti di sgonfiaggio in ogni ciclo.

Cieco

Questo studio utilizza un disegno in doppio cieco. I partecipanti allo studio, le équipe chirurgiche, i fornitori di assistenza post-operatoria, i valutatori degli esiti e gli analisti/statistici dei dati sono tutti ciechi rispetto all'assegnazione del trattamento. Solo un ricercatore indipendente, che non partecipa alla successiva valutazione del paziente o alla raccolta dei dati, non è in cieco per eseguire l'intervento assegnato.

Standardizzazione

Tutte le procedure chirurgiche e l'assistenza perioperatoria sono condotte in conformità con protocolli standardizzati in ciascun centro partecipante.

Endpoint dello Studio Endpoint Primario

L'incidenza dell'endpoint composito primario di esiti avversi maggiori dall'intervento chirurgico fino alla dimissione dall'ospedale (o fino a 30 giorni post-operatori).

Endpoint Secondari

Gli endpoint secondari includono l'incidenza di ogni singolo componente dell'endpoint composito primario a 30 giorni, 90 giorni e 12 mesi post-operatori; il punteggio SOFA-2 massimo entro i primi 3 giorni post-operatori; i tempi correlati alla chirurgia e alla circolazione extracorporea; la durata della ventilazione meccanica; la durata della degenza in unità di terapia intensiva (ICU) e in ospedale; la mortalità post-operatoria per tutte le cause; e il tasso di riospedalizzazione non pianificata.

Garanzia di Qualità e Gestione dei Dati Selezione del Sito e Formazione

I centri partecipanti devono avere una notevole esperienza nella chirurgia d'urgenza per ATAAD. Tutti gli investigatori ricevono una formazione centralizzata sul protocollo di studio e sulle Procedure Operative Standard (SOP), con particolare attenzione alla procedura RIPC standardizzata e alla raccolta dei dati.

Monitoraggio Clinico

Gli Assistenti alla Ricerca Clinica (CRA) conducono visite di monitoraggio periodiche in loco per garantire l'aderenza al protocollo di studio e verificare la coerenza tra i dati inseriti nei moduli elettronici di segnalazione dei casi (eCRF) e i documenti sorgente.

Analisi Statistica

L'analisi primaria sarà condotta nella popolazione intention-to-treat (ITT). Le variabili continue saranno confrontate utilizzando test parametrici o non parametrici appropriati, e le variabili categoriche saranno confrontate utilizzando il test del chi-quadrato o il test esatto di Fisher, come appropriato.

Giustificazione della Dimensione Campionaria

Sulla base della letteratura precedentemente riportata che indica un'incidenza di esiti avversi maggiori di circa il 25,8% dopo chirurgia ATAAD, e assumendo una riduzione del rischio relativo attesa del 26,5% con l'RIPC, i calcoli della dimensione campionaria utilizzando un livello alfa bilaterale di 0,05 e una potenza statistica dell'80% hanno determinato che sono necessari 589 pazienti valutabili per gruppo. Tenendo conto di un tasso di abbandono stimato del 10%, l'arruolamento target finale per questo studio è di 1.296 pazienti.

Analisi Intermedia e Monitoraggio della Sicurezza dei Dati

Un Comitato Indipendente per il Monitoraggio dei Dati e della Sicurezza (DSMB) supervisionerà la sicurezza dei partecipanti durante tutto lo studio e revisionerà periodicamente i dati di sicurezza aggregati.

Una ristima della dimensione campionaria in cieco pre-specificata sarà eseguita quando circa 600 partecipanti avranno completato la valutazione dell'endpoint primario. Questa analisi sarà basata solo sul tasso di eventi aggregato e sul tasso di abbandono osservato, senza svelare l'assegnazione del trattamento o condurre confronti di efficacia tra i gruppi. Pertanto, l'analisi intermedia non influenzerà il tasso complessivo di errore di tipo I.