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Valutazione del piede nelle persone con diabete: un approccio diagnostico quantitativo

17 aprile 2023 aggiornato da: Roozbeh Naemi, Staffordshire University
Questo studio di coorte osservazionale mira a sviluppare un nuovo sistema di stratificazione del rischio implementando la biomeccanica per aiutare nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico.

Panoramica dello studio

Stato

Sospeso

Condizioni

Intervento / Trattamento

Descrizione dettagliata

Lo scopo di questo studio di coorte osservazionale di ricerca è quello di indagare l'applicabilità dell'utilizzo della valutazione biomeccanica nella previsione dell'incidenza di ulcerazione nei pazienti con piedi diabetici neuropatici. Lo studio proposto porterà allo sviluppo di un'ulteriore stratificazione dei pazienti ad alto rischio in sottocategorie che indicano la vulnerabilità del tessuto al trauma meccanico, che è considerata la principale causa di ulcerazione nelle persone con neuropatia diabetica.

Allo stato attuale, gli attuali sistemi utilizzati per valutare il rischio di piede diabetico si basano su parametri globali come la durata del diabete e l'emoglobina glicata per prevedere la probabilità e il rischio di ulcerazione del piede diabetico. Poiché l'ulcerazione si verifica a seguito di traumi meccanici ripetuti al piede che non guariscono abbastanza rapidamente a causa di altre complicazioni del diabete, è importante includere misurazioni meccaniche nel prevedere l'incidente dell'ulcerazione nei pazienti diabetici neuropatici. Nonostante ciò, i sistemi di stratificazione del rischio attualmente utilizzati non includono la biomeccanica, quindi introducendo la biomeccanica sarà potenzialmente possibile prevedere il rischio di ulcerazione utilizzando più misurazioni locali.

L'obiettivo primario è quello di impiegare le misure di neuropatia, micro/macro-perfusione e biomeccanica del piede principalmente rigidità tissutale e pressione plantare per determinare la vulnerabilità del piede a traumi meccanici e ulcerazioni. Dai dati raccolti si propone di sviluppare un sistema di stratificazione del rischio prognostico basato sulla gamma di parametri raccolti per identificare quelli che sono a più alto rischio di incidente ulcerativo. Quelli classificati come ad alto rischio devono essere sub-stratificati per aumentare l'accuratezza del sistema nel predire l'ulcerazione. Ciò consentirà di adottare un approccio specifico per il paziente nella prevenzione delle ulcere, fornendo informazioni adeguate per prevedere l'evento ulcerativo. Questo quindi può essere utilizzato per determinare la probabilità che si formi un'ulcera. Verrà inoltre studiata la possibilità di identificare la sede dell'ulcerazione.

Tipo di studio

Osservativo

Iscrizione (Anticipato)

153

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

    • Staffordshire
      • Stoke-on-Trent, Staffordshire, Regno Unito, ST4 2DF
        • Staffordshire University

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

18 anni e precedenti (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Metodo di campionamento

Campione non probabilistico

Popolazione di studio

I partecipanti a questo studio saranno reclutati dalla popolazione diabetica di Staffordshire e Stoke-on-Trent Partnership e University Hospital North Midlands.

Descrizione

Criterio di inclusione:

  • Diabete di tipo 1 o 2
  • Più di 18
  • parlando inglese
  • Capacità di camminare senza aiuto per oltre 5 m
  • Neuropatia diabetica come definita da un test del monofilamento da 10 g

Criteri di esclusione:

  • Chirurgia degli arti inferiori (amputazione)
  • Ulcere attive
  • Storia di disturbi neurologici (a parte la neuropatia)
  • Problemi ortopedici
  • Malattia sistemica che colpisce la mobilità o porta a infiammazione cronica di qualsiasi articolazione degli arti inferiori.
  • Compromissione della vista che porta a difficoltà nel camminare
  • Piede di Charcot
  • Incapace di camminare senza aiuto per 5 m

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Modelli osservazionali: Coorte
  • Prospettive temporali: Prospettiva

Coorti e interventi

Gruppo / Coorte
Intervento / Trattamento
Gruppo di osservazione
Tutti i partecipanti a questo studio saranno inclusi in questo gruppo.
L'obiettivo primario è utilizzare le misurazioni della neuropatia, della micro/macro-perfusione e della biomeccanica del piede, principalmente della rigidità dei tessuti e della pressione plantare, per determinare la vulnerabilità del piede a traumi meccanici e ulcerazioni. Dai dati raccolti si propone di sviluppare un sistema di stratificazione del rischio prognostico basato sulla gamma di parametri raccolti per identificare quelli che sono a più alto rischio di incidente ulcerativo. Quelli classificati come ad alto rischio devono essere sub-stratificati per aumentare l'accuratezza del sistema nel predire l'ulcerazione. Ciò consentirà di adottare un approccio specifico per il paziente nella prevenzione delle ulcere, fornendo informazioni adeguate per prevedere l'evento ulcerativo.

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Valutazione qualitativa del piede
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
La valutazione qualitativa viene eseguita per identificare se il paziente presenta funghi ai piedi o alle unghie e deformità principali del piede. Verranno registrate anche informazioni riguardanti le deformità delle dita dei piedi come dita artigliate, dita a martello.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Valutazione della pelle del piede
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno condotte le misurazioni. Le foto saranno prese dalla superficie plantare del piede. Queste foto verranno utilizzate nel software di elaborazione delle immagini per identificare eventuali calli, funghi dei piedi e delle unghie e possibili ulcere e le loro dimensioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Prova monofilamento
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
La fase successiva dei test comporterà il test per i segni di neuropatia, che è una perdita di sensibilità nel piede causata dal diabete. Per fare ciò verranno utilizzati i tre metodi individuali delineati in precedenza nel background scientifico. Il monofilamento da 10 g, che è un dispositivo a forma di penna, che ha un singolo filamento simile a quello della lenza. La punta del filamento sarà leggermente premuta contro nove aree chiave, alluci, dita medie, 1° testa metatarsale, 3° testa metatarsale, 5° testa metatarsale, lato sinistro del mesopiede, lato destro del mesopiede, calcagno e la superficie superiore del piede. Se c'è una reazione positiva, il sito successivo può essere esaminato, se il test è negativo, il sito verrà ritestato per ridurre la possibilità di errore. Se il risultato è di nuovo negativo, si noterà che hanno perso la sensibilità in quella regione del piede. Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Prova di vibrazione del diapason
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Successivamente il senso di vibrazione del partecipante verrà misurato utilizzando un diapason a 128Hz. Per fare questo il diapason viene colpito abbastanza forte in modo che la vibrazione duri circa 30-40 secondi dove verrà posizionato sullo sterno o sul polso per familiarizzare con la sensazione della vibrazione. Colpendo nuovamente il diapason ogni volta che verrà posizionato sulla superficie superiore dell'alluce, sulla superficie superiore del mesopiede e del malleolo e con gli occhi chiusi, al partecipante verrà chiesto se può sentire la vibrazione e quando si ferma e i risultati verranno registrati. Ciò avverrà quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno effettuate le misurazioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Biotesiometria
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
La parte finale del controllo della neuropatia è la biotesiometrie o la misurazione della soglia di percezione delle vibrazioni (VPT). Si tratta di una sonda che vibra a diverse ampiezze in base alla quantità di tensione fornita, normalmente fino a 50V. Come con gli altri test, la sonda verrà impostata su un'impostazione ad alta tensione e posizionata contro il polso del partecipante per sentire la vibrazione prima di spostarsi in piedi. I siti utilizzati sono molto simili al test del monofilamento. La vibrazione inizierà con un'impostazione a bassa tensione e verrà lentamente aumentata fino a quando il partecipante non potrà sentire la vibrazione. Una volta sentita la vibrazione, la vibrazione verrà interrotta e al partecipante verrà chiesto se ha notato che si è fermata. Questo per verificare che abbiano effettivamente sensibilità in quella zona. Se la tensione raggiunge i 25 V e non si avverte alcuna vibrazione, si può ritenere che il partecipante abbia perso la sensibilità in quella regione.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Indice caviglia brachiale
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
La fase successiva consiste nell'eseguire un test dell'indice caviglia brachiale (ABI) per determinare se il partecipante ha malattie arteriose periferiche. L'ABI è il rapporto tra la massima pressione sistolica alla caviglia e la pressione sistolica alle braccia. Questa è una complicanza comune del diabete in cui i vasi sanguigni nelle gambe si restringono o si bloccano completamente e, come tale, il flusso sanguigno alle gambe diminuisce. Per eseguire il test, al partecipante verrà chiesto di sdraiarsi sul divano e rilassarsi per circa cinque minuti, dopodiché viene applicato un bracciale per la pressione sanguigna alla parte superiore del braccio e viene applicata un'ecografia Doppler all'arteria brachiale e il bracciale per la pressione sanguigna viene gonfiato finché non si sente più il flusso sanguigno. A quel punto il bracciale della pressione sanguigna verrà rilasciato lentamente fino a quando il flusso non sarà nuovamente udibile. La pressione sistolica più alta verrà utilizzata per calcolare l'ABI. Per la caviglia il bracciale per la misurazione della pressione sanguigna viene posizionato sulla metà inferiore dello stinco e si segue la stessa procedura.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Pressione transcutanea dell'ossigeno (TcPO2)
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Verrà eseguito anche un test TcPO2, in quanto questa è un'altra forma di test per i problemi con la circolazione nel piede. Questo viene eseguito con una sonda riscaldata a 44 gradi Celsius, che provoca l'espansione dei vasi sanguigni nel piede e induce l'ipertermia locale che fa passare l'ossigeno attraverso la pelle verso un catodo. Il test verrà eseguito sulle posizioni comuni per la sonda sono sulla parte superiore del piede, polpaccio anteromediale a circa 10 cm sotto il ginocchio e la coscia a circa 10 cm sopra il ginocchio. Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno condotte le misurazioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Pressione di perfusione cutanea (SPP)
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Un altro metodo che può essere implementato per misurare la velocità di perfusione nel piede è quello della pressione di perfusione cutanea (SPP), che funziona utilizzando un bracciale per la pressione e una sonda laser Doppler per stabilire l'iperemia nell'area e misurare la pressione a cui il sangue ritorna i capillari a seguito di un rilascio controllato. Per fare questo verrà posizionato un laser Doppler sulla superficie inferiore del piede e sopra di esso verrà posizionato un bracciale a pressione. Il bracciale verrà quindi gonfiato inizialmente a 5 mm Hg e quindi il bracciale viene gonfiato a 20 mm Hg sopra la pressione sistolica brachiale dei partecipanti. Il bracciale viene quindi sgonfiato a passi di 10 mm Hg ogni 5 secondi fino a una pressione di 50 mm Hg. Il bracciale viene quindi sgonfiato a passi di 5 mm Hg ogni 15 secondi fino a quando l'uscita del laser Doppler aumenta per due valori di pressione consecutivi. La pressione alla quale si verifica per la prima volta è considerata l'SPP. Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Forza caviglia/piede - Dinamometro
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane

Per misurare la forza della caviglia e del piede verrà utilizzato un dinamometro portatile, che misura la quantità massima di forza prodotta durante un movimento.

Per misurare la forza muscolare del movimento di dorsiflessione il partecipante sarà sdraiato sulla schiena il partecipante con il ginocchio tenuto fermo dal ricercatore. Questo per prevenire ulteriori movimenti e il reclutamento di altri gruppi muscolari che potrebbero influenzare i risultati. Con il ginocchio ora fissato, il dinamometro portatile viene posizionato sulla base delle dita dei piedi (teste metatarsali) e al partecipante verrà chiesto di tirare le dita dei piedi verso se stesse il più forte possibile per cinque secondi con un minuto di riposo tra ogni misurazione. Questo sarà ripetuto tre volte per piede. La stessa procedura verrà impiegata per misurare la flessione plantare con il partecipante che spinge il piede il più forte possibile nel dinamometro. Ancora una volta, verrà seguita la stessa procedura per testare l'inversione e l'eversione.

Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Gamma di movimento (ROM)
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane

Per misurare la ROM della caviglia verrà utilizzato un goniometro standard in cui al partecipante verrà chiesto di sedersi sul bordo del letto e far penzolare i piedi. Per la flessione dorsale/plantare, l'estremità fissa del goniometro verrà posizionata sulla prominenza ossea (malleolo laterale) rivolta verso l'alto dello stinco (fibula) e al partecipante verrà chiesto di alzare o abbassare il piede il più possibile. Il braccio libero del goniometro viene quindi spostato in modo che sia parallelo alla pianta del piede (5° metatarso) e quindi viene effettuata una lettura.

Inoltre verrà utilizzata una webcam perpendicolare al piano di movimento per acquisire immagini del piede durante la massima flessione plantare e dorsale. Il piede sarà contrassegnato con un pennarello delicato sulla pelle in corrispondenza dei punti di riferimento anatomici sul lato mediale e laterale del piede. Questo per facilitare la misurazione del range di movimento intersegmentale del piede e del range di movimento della caviglia durante la flessione dorsale e plantare.

Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Indice di postura del piede (FPI)
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Al partecipante verrà chiesto di stare in piedi in modo che possa essere condotto un test dell'indice di postura del piede (FPI). Questo è un test che fornisce informazioni su quanto sia supinato o pronato il piede. In termini semplici questo identifica se una persona cammina di più all'interno del piede o all'esterno. L'importanza di questo test è che aiuta a identificare le potenziali aree sovraccaricate sotto il piede e fornirà informazioni preziose. Per eseguire un FPI al partecipante viene chiesto di stare in piedi con entrambi i piedi diritti e paralleli e verrà seguita la procedura secondo Redmond 1998.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Gamma di movimento durante la deambulazione
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Prima che venga eseguito il test di pressione plantare, una serie di punti di riferimento anatomici verrà contrassegnata sulla pelle del partecipante utilizzando marcatori skin-friendly. I marcatori saranno posizionati sull'estremità inferiore, cioè sulla gamba e sul piede. Durante il test, una videocamera sarà posizionata ad angolo retto rispetto al tappeto a pressione per registrare l'andatura del partecipante. Le registrazioni saranno digitalizzate per tracciare i marcatori. Da queste misurazioni verrà quantificato il ROM della caviglia durante la deambulazione.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Bilancia
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Il test finale da condurre è un test di equilibrio in cui al partecipante verrà chiesto di stare in piedi sul tappetino a pressione con i piedi alla larghezza delle spalle e gli verrà chiesto di provare a mantenere il proprio peso al centro per trenta secondi e verrà presa e ripetuta una registrazione tre volte. Quindi chiuderanno gli occhi e ripeteranno la stessa procedura seguita per la condizione degli occhi aperti.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Analisi dell'andatura
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Oltre alle misurazioni effettuate in ambito clinico, ad alcuni partecipanti potrebbe essere chiesto di partecipare alle analisi dell'andatura e alle misurazioni della pressione plantare della scarpa. Ciò comporterebbe una sessione separata nel laboratorio di biomeccanica della Staffordshire University. Come parte del test, al partecipante verrà chiesto di avere marcatori riflettenti attaccati alla pelle e di camminare su una piastra di forza per misurare le forze di reazione al suolo e la cinematica durante il movimento.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Valutazione dell'elastografia ecografica
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
L'elastografia ad ultrasuoni consente di valutare la rigidità dei tessuti molli plantari in cinque diversi siti del piede, 1a, 3a e 5a area sub-metatarsale, mesopiede e alluce. Per condurre il test verrà posizionato un materiale di interfaccia (distacco per ultrasuoni) tra la sonda e la pelle. Ciò aggiungerà ammortizzazione all'interfaccia per evitare che la forza applicata alla sonda causi danni al piede. Applicando una compressione minima al tessuto molle attraverso il distanziatore conforme, verrà acquisita una serie di immagini ecografiche. Queste immagini verranno quindi utilizzate con l'elastografia per esaminare la rigidità dei tessuti molli plantari. Ciò verrà eseguito quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno condotte le misurazioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Esame del sangue
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Anche la biochimica del sangue del partecipante è di grande importanza nella previsione e nella prevenzione delle ulcere del piede. Questi saranno raccolti con il consenso dei partecipanti dal database centrale. I parametri di interesse sono glicemia a digiuno, PPBS, colesterolo, trigliceridi, LDL, VLDL e HbA1c.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Termografia
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Verrà utilizzato un termometro laser per valutare le posizioni sul piede che hanno precedentemente sperimentato ulcere per cercare una differenza di temperatura. Se il partecipante non ha avuto un'ulcera precedente, le teste del 1o, 3o e 5o metatarso, la pianta del piede e il cuscinetto del tallone devono essere esaminati per i cambiamenti di temperatura. Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno effettuate le misurazioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Pressione plantare a piedi nudi
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Una delle misure più importanti in questo protocollo di test è la misurazione della pressione plantare. Con il tappetino a pressione calibrato, al partecipante verrà chiesto di camminare sul tappetino sei volte tre per il piede sinistro e tre per il destro. Ciò consentirà di calcolare una mappa della pressione media per ogni piede.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Misurazione della pressione plantare nella scarpa
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
I partecipanti avranno anche una soletta sensibile alla pressione posizionata all'interno della scarpa per studiare la distribuzione della pressione durante l'andatura.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Misurazione della perfusione
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
La tecnologia di analisi del contrasto laser speckle sarà utilizzata per studiare il flusso sanguigno sull'aspetto plantare del piede. Questo sarà fatto quando il paziente si sdraierà sulla schiena sul lettino con la parte inferiore dei piedi esposta dove verranno condotte le misurazioni.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Incidente di ulcerazione
Lasso di tempo: Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane
Qualsiasi episodio di ulcerazione e il sito di ulcerazione saranno registrati.
Da aprile 2017 ad aprile 2018 ogni 6 settimane

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Sponsor

Investigatori

  • Investigatore principale: Roozbeh Naemi, PhD, Staffordshire University
  • Cattedra di studio: Nachiappan Chockalingam, Staffordshire University

Pubblicazioni e link utili

La persona responsabile dell'inserimento delle informazioni sullo studio fornisce volontariamente queste pubblicazioni. Questi possono riguardare qualsiasi cosa relativa allo studio.

Collegamenti utili

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

27 novembre 2017

Completamento primario (Anticipato)

30 novembre 2024

Completamento dello studio (Anticipato)

30 gennaio 2025

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

1 marzo 2017

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

20 marzo 2017

Primo Inserito (Effettivo)

24 marzo 2017

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

18 aprile 2023

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

17 aprile 2023

Ultimo verificato

1 aprile 2023

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Altri numeri di identificazione dello studio

  • 1 (Mobile Health and Wellness Program)

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

NO

Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio

Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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