Probiotici per cambiamenti modici nei pazienti con lombalgia

Informazioni di base sulla preparazione sperimentale Il batterio Lactobacillus rhamnosus GG è un bastoncino anaerobico gram-positivo che, tra le altre aree, esiste come parte della normale flora intestinale del corpo. Nell'intestino i batteri scompongono i carboidrati per formare acido lattico. Il batterio è tollerante a condizioni di basso pH.

Il Lactobacillus rhamnosus viene utilizzato nella lavorazione industriale dei prodotti lattiero-caseari e in medicina come probiotico per bilanciare la flora intestinale naturale.

Il Lactobacillus rhamnosus è considerato molto sicuro ed è stato utilizzato durante la gravidanza in diversi studi [1, 2]. Tuttavia, sono stati segnalati due casi di sepsi durante l'utilizzo di questo probiotico [1, 2], un caso in un paziente con diabete e un caso in un paziente cardiochirurgo.

Scopo In uno studio randomizzato controllato con placebo

• Per esaminare se ci sono effetti del trattamento prolungato con probiotici in pazienti con mal di schiena prolungato e cambiamenti Modic di tipo 1 nella colonna lombare.
• Esaminare se è possibile misurare un cambiamento nell'attività immunologica in relazione al trattamento e se questo cambiamento è correlato al trattamento con probiotici.
• Per esaminare se i cambiamenti Modic di tipo 1 si trasformano in modo diverso sulla risonanza magnetica (MRI) durante il primo anno nei partecipanti che ricevono probiotici rispetto ai partecipanti che non hanno ricevuto probiotici.

Ipotesi

1. Questo studio sarà in grado di mostrare l'effetto di 100 giorni di trattamento continuo con Lactobacillus rhamnosus GG nei partecipanti con mal di schiena di durata superiore a 3 mesi e cambiamenti Modic di tipo 1.
2. Si può dimostrare che esiste una differenza nell'attività del sistema immunitario misurata dall'interleuchina 6 (IL-6), dall'interleuchina 10 (IL-10) e dal TNF-alfa a seconda che i partecipanti siano stati trattati con placebo o con Lactobacillus rhamnosus GG.
3. Alla risonanza magnetica, i cambiamenti Modic nel gruppo probiotico cambieranno più spesso dal tipo 1 al tipo 2 rispetto al gruppo di controllo durante il primo anno.

Sfondo I cambiamenti modici (MC) sono cambiamenti infiammatori nelle placche terminali delle vertebre, noti anche come edema della piastra terminale [3]. MC si verificano a una mediana del 6% nella popolazione generale e una mediana del 43% nelle popolazioni cliniche nel settore secondario [4]. Nei pazienti in congedo per malattia causati da mal di schiena lombare MC è rilevato nel 60% [5]. I cambiamenti possono essere visti sull'imaging RM, ma non sui raggi X [3].

MC si verificano più frequentemente nei pazienti che hanno avuto un'ernia del disco e si verificano raramente quando non ci sono cambiamenti degenerativi nei dischi [6, 7]. Di solito si verificano a livello di L4-5 e L5-S1 e più frequentemente con l'età come alterazioni degenerative [6].

MC sono divisi nei tipi 1, 2 e 3, quest'ultimo è raro. La classificazione si basa sull'istologia e sulla configurazione dell'imaging RM [3, 7]. Istologicamente, le fessure e la granulazione nella placca terminale caratterizzano il tipo 1. Nel tipo 2 la distruzione della placca terminale è più pronunciata e c'è una degenerazione grassa che si estende nel midollo osseo. Nel tipo 3 c'è una sclerosante del tessuto osseo, che è visibile anche ai raggi X, ma può avere anche un'altra causa. Alla risonanza magnetica, i cambiamenti di tipo 1 sono segnali bassi su sequenze pesate in T1 e segnali alti su sequenze pesate in T2, mentre i cambiamenti di tipo 2 sono segnali alti in entrambe le sequenze. I cambiamenti di tipo 3 appaiono come segnalazione bassa su entrambe le sequenze pesate in T1 e T2 [8]. Inoltre, ci sono i cosiddetti cambiamenti Modic di tipo misto con entrambi i tipi 1 e 2 nella stessa lesione. Infine, il tipo 1 e il tipo 2 possono verificarsi in vertebre diverse nello stesso paziente [9]. Il tipo 2 è solitamente visto più spesso, ma può anche verificarsi meno frequentemente in alcune popolazioni di pazienti. Secondo la letteratura, circa il 40% delle MC di tipo 1 si trasforma in tipo 2, fino al 20% può scomparire di nuovo e il 40-50% rimane stabile o aumenta di dimensioni per 1-2 anni. I tipi 2 e 3 possono rimanere invariati, scomparire o passare a un tipo diverso. I cambiamenti maggiori rimangono più stabili dei piccoli cambiamenti [9]. È stato dimostrato che il tipo 1, compreso il tipo misto, può provocare gravi alterazioni degenerative [10].

Negli studi trasversali le MC sono più strettamente associate al dolore rispetto ad altri cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale, in particolare il tipo 1 [11, 12]. I pazienti con MC di tipo 1 si svegliano più spesso di notte a causa del dolore e sono spesso disturbati da più di un'ora di rigidità mattutina (mal di schiena infiammatorio). Spesso provano anche dolore in estensione [13]. Sono stati pubblicati tre studi che includevano pazienti con MC di tipo 1 che mostrano chiaramente che la MC di tipo 1 è associata a una prognosi sfavorevole a un anno per quanto riguarda la disabilità e il dolore [7, 11, 16], e i cambiamenti di Modic hanno dimostrato di essere un fattore indipendente fattore di rischio per un grave episodio di mal di schiena [17]. Altre manifestazioni degenerative difficilmente sembrano influenzare negativamente la prognosi [14]. Infine, i ricercatori hanno dimostrato che la MC di tipo 1 è associata ad un aumentato rischio di ritorno al lavoro non riuscito anche se aggiustato per altri fattori di rischio stabiliti [5]. Un altro studio di coorte non ha mostrato alcun significato prognostico di MC probabilmente a causa di una bassa prevalenza di MC in quello studio (14%) [15].

Trattamento precedente di MC Poiché le MC rappresentano aree di infiammazione, è stato raccomandato che i pazienti con MC siano meno attivi fisicamente ed evitino il carico di peso [16]. Tuttavia, uno studio prospettico controllato non ha mostrato differenze nel dolore e nella funzione dopo un programma incentrato sul riposo, rispetto al normale programma di allenamento attivo per il dolore lombare, motivo per cui questo consiglio non è più rilevante [17].

Esistono rapporti casistici sull'effetto temporaneo del trattamento con corticosteroidi, sia sotto forma di compresse che di iniezione nel disco, ma non ci sono studi controllati [13]. Alcuni studi di coorte retrospettivi [18, 19] hanno suggerito un migliore effetto della chirurgia della schiena nei pazienti con tipo 1 rispetto ad altri pazienti, ma altri studi hanno suggerito un tasso di guarigione inferiore [9, 23]. Non ci sono studi prospettici randomizzati su questo argomento.

Ipotesi di infezione Non ci sono prove di batteri nella MC [20], ma c'è evidenza di un aumento del numero di cellule immunoreattive al TNF nelle alterazioni di tipo 1 rispetto alle alterazioni di tipo 2 [25].

Alcuni studi hanno identificato batteri nel tessuto discale fino al 50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ernia del disco, più frequentemente Proprionibacterium acnes, che di solito è un batterio cutaneo benigno [21]. Questi risultati hanno portato all'ipotesi di un'infezione di basso grado come possibile causa di MC, poiché l'ernia del disco ha dimostrato di essere un fattore di rischio per la successiva insorgenza di MC.

Uno studio non controllato ha suggerito l'effetto del trattamento con Bioclavid [22], un farmaco comunemente usato amoxicillina e acido clavulanico, che è comunemente usato per l'esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nel gennaio 2013 sono stati pubblicati i risultati di uno studio clinico randomizzato in doppio cieco con un follow-up di 1 anno comprendente 160 pazienti con MC di tipo 1 che mostravano l'efficacia del trattamento con Bioclavid, 1 compressa due volte al giorno per 100 giorni. Ci sono state differenze solo moderate nel dolore e nella funzione durante il periodo di trattamento con antibiotici, ma una differenza crescente tra il gruppo di intervento e il gruppo di controllo durante il periodo di follow-up nei successivi 9 mesi [16]. La durata del trattamento è stata scelta pragmaticamente dalla pratica corrente nei pazienti con spondilodiscite. Tuttavia, i pazienti Modic non hanno febbre o velocità di sedimentazione elevata. Sono stati inclusi solo pazienti con ernia del disco verificata ½ - 2 anni prima, pazienti con dolore di durata superiore a 6 mesi e intensità del mal di schiena nelle 2 settimane precedenti ≥ 6 su 10. Più della metà dei pazienti ha avuto effetti collaterali gastrointestinali, ma non ci sono stati effetti avversi gravi.

L'impatto molto modesto degli antibiotici durante i primi 100 giorni, ma successivamente un effetto pronunciato durante il periodo di follow-up, ha dato ai presenti ricercatori motivo di ritenere che l'effetto del trattamento non fosse causato dal trattamento antibiotico stesso, ma piuttosto dai conseguenti cambiamenti di la flora intestinale. Di solito, l'effetto del trattamento antibiotico nelle infezioni si verifica più rapidamente.

L'attivazione del sistema immunitario L'IL-6 è un marker di infiammazione e l'IL-6 plasmatica può essere aumentata sia dalle infezioni che dall'attivazione autoimmune [23]. Studi recenti suggeriscono che l'IL-6 da degenerazione del disco gioca un ruolo nell'interazione con altre citochine, in particolare IL-1 e TNF-alfa [24], e in particolare per l'attivazione dei macrofagi [25]. Uno studio trasversale su pazienti con lombalgia ha mostrato un'associazione tra concentrazione di IL-6, dolore e scarsa qualità del sonno [26]. Misurando i cambiamenti nei livelli di IL-6 in relazione al trattamento con probiotici o placebo, i ricercatori saranno in grado di vedere se i probiotici possono ridurre la produzione complessiva di IL-6 e TNF-alfa nel corpo e aumentare la produzione di IL-10. I ricercatori sospettano che IL-6 e TNF-alfa diminuiranno dopo l'inizio del trattamento probiotico e che aumenteranno nuovamente dopo aver terminato il trattamento con probiotici, a differenza di IL-10.

Conclusione Gli investigatori ritengono importante chiarire se la terapia probiotica ha un effetto clinicamente rilevante sulla disabilità e sul dolore nei pazienti con cambiamenti Modic di tipo 1 e se ciò comporterà cambiamenti rilevabili nei marcatori di infiammazione e modifiche ai cambiamenti Modic nel tempo. Un risultato positivo può aprire a un trattamento alternativo efficace, a basso rischio ea basso costo.

Selezione del probiotico Viene utilizzato il prodotto probiotico Dicoflor ® (Pharma Force Aps) in quanto contiene Lactobacillus rhamnosus GG, il ceppo batterico più utilizzato negli studi clinici. Ogni capsula contiene 6 miliardi di batteri lattici. La dose raccomandata è di 1 capsula due volte al giorno. L'effetto di questo integratore alimentare è stato studiato in pazienti con artrite reumatoide [32] e dimostrato come effetto su TNF-α e IL-8 [27-29]. Il ceppo batterico è stato utilizzato per bambini con dermatite atopica, con un effetto dimostrato su IL-10 [30]. Inoltre, l'effetto sul sistema immunitario è stato studiato in adulti sani [31].

Metodi di progettazione

Studio randomizzato in doppio cieco clinicamente controllato con follow-up a 3, 6 e 12 mesi e 2 bracci:

1. Gruppo 1: Probiotico Dicoflor ® due volte al giorno per 100 giorni
2. Gruppo 2: Placebo due volte al giorno per 100 giorni

Randomizzazione La randomizzazione a blocchi automatizzata basata sul web è stata stabilita dal Data Manager Jakob Hjort e creata nel database RedCap, appartenente al Dipartimento di Medicina Clinica, Dipartimento dell'Università di Aarhus. Solo una persona, l'assistente di progetto PhD Nanna Rolving, centro diagnostico, ospedale regionale di Silkeborg, conosce il codice di randomizzazione.

Posizione Spine Center (Unità di ricerca), Centro diagnostico, Ospedale regionale di Silkeborg.

Ole Kudsk Jensen, MD PhD è ricercatore-sponsor. Un medico junior (MHA) è responsabile dell'attuazione pratica del progetto, che è previsto nell'ambito di un dottorato di ricerca.

Impostazione I partecipanti allo studio vengono reclutati tra i pazienti indirizzati al Centro per la colonna vertebrale, Ospedale regionale di Silkeborg, che comprende l'Unità chirurgica (K-RYG), l'Unità medica (M-RYG) e l'Unità di ricerca (F-RYG). Dopo aver ricevuto il consueto intervento presso il Centro Spine (intervento chirurgico non indicato), i pazienti vengono informati sullo studio e forniti di informazioni scritte con un numero di telefono che consente loro di contattare l'Unità di ricerca, se interessati a partecipare allo studio. La maggior parte dei partecipanti viene reclutata dall'Unità medica che si prende cura della stragrande maggioranza dei pazienti del Centro spinale.

Di solito, una risonanza magnetica della colonna lombare è disponibile quando si riceve un rinvio da un medico generico. Se la risonanza magnetica non è disponibile, di solito verrà ordinata da un medico presso il Centro per la colonna vertebrale per chiarire la condizione in relazione ai risultati clinici.

I soliti interventi di M-RYG e F-RYG sono molto simili. I pazienti completano un questionario. Un medico, un chiropratico o un fisioterapista, che successivamente conduce un esame clinico della schiena, prende una storia medica. I problemi clinici e le immagini RM vengono discussi tra medico, chiropratico e fisioterapista. Se sono necessari ulteriori test o imaging, questo viene ordinato. In M-RYG e F-RYG i pazienti ricevono informazioni generali sul mal di schiena, inclusa sia la generale scarsa correlazione tra imaging e dolore, l'importanza dell'esercizio, l'esercizio generale o l'allenamento, e infine che i fattori psicologici possono avere un impatto sul mal di schiena. Vengono prese in considerazione se il trattamento medico del dolore necessiti di aggiustamenti e se debba essere presa in considerazione la valutazione da parte di un chirurgo.

La risonanza magnetica viene valutata dal medico esaminatore e discussa con un medico affiliato del Dipartimento di Radiologia presso l'Ospedale Regionale di Silkeborg [32].

Quando il paziente ha ricevuto il consueto intervento in M-RYG, F-RYG o in K-RYG, e sono stati identificati cambiamenti Modic di tipo 1 o modici misti sulla risonanza magnetica della colonna lombare, al paziente viene detto che questo cambiamento strutturale può essere un fattore che contribuisce al dolore e può prolungare il dolore e la disabilità. Il paziente viene quindi informato sull'attuale progetto Modic e gli viene offerta l'opportunità di partecipare. Se il paziente esprime interesse a partecipare, gli vengono fornite informazioni scritte sullo studio. Le informazioni includono il numero di telefono della segretaria di F-Ryg. Il paziente è invitato a contattare la segreteria dopo aver letto l'informativa se ancora interessato.

Baseline Quando il paziente telefona alla segretaria dell'F-RYG, è pianificata una visita all'F-RYG per decidere finalmente se i criteri di inclusione ed esclusione sono soddisfatti. Quando ci si incontra all'F-RYG, vengono discusse le informazioni sui partecipanti. Se il paziente è ancora interessato e non ci sono criteri di esclusione, viene eseguita una cartella clinica e un esame clinico retrospettivo. Successivamente, viene prelevato un campione di sangue. Successivamente, il paziente viene esaminato e guidato dal fisioterapista per quanto riguarda il piano per l'attività fisica. Se i test di laboratorio sono normali e non ci sono criteri di esclusione e tutti i criteri di inclusione sono soddisfatti, viene firmato un modulo di consenso e il partecipante viene incluso nello studio.

Il medico assicura che il partecipante riceva una corretta informazione in merito al mal di schiena in generale e in particolare in relazione alla situazione del paziente. La gestione medica del dolore viene adattata se necessario.

Viene registrato il livello di funzionalità (distanza percorsa a piedi autovalutata, tempo massimo da seduti, dolore notturno). Viene misurata la mobilità della colonna vertebrale (Schober modificato, flessione laterale, flessione all'indietro) e viene registrato se vi sono segni di compressione della radice nervosa.

Il paziente viene informato della possibilità di una valutazione da parte di un chirurgo durante il periodo di studio, se c'è un peggioramento o nessun miglioramento della condizione. Indicazioni per il rinvio a un chirurgo aderisce alle linee guida.

Se il paziente è in congedo per malattia, si consiglia alla persona di riprendere il lavoro quando possibile. Nessun case manager è assegnato.

Il fisioterapista registra la perdita di funzionamento autovalutata in percentuale e valuta la risposta al dolore durante il test al fine di garantire che il paziente sia adeguatamente informato su esercizi specifici, esercizio in generale e principi di "ritmo".

Dopo 14 giorni viene fissato un appuntamento di controllo con il fisioterapista. I dati clinici sono registrati in programmi.

Dispensazione di capsule con integratori alimentari / placebo Dopo la randomizzazione, le capsule vengono consegnate al partecipante in blister e la conformità viene registrata in un diario. Si consiglia ai partecipanti di assumere le capsule alle 08 e alle 18 durante i pasti e si raccomanda di conservare i blister vuoti. Si consiglia di conservare le capsule in frigorifero. Possono anche essere conservati a temperatura ambiente. Le capsule sono progettate in modo che le capsule placebo siano indistinguibili dalle capsule attive.

Si sconsiglia al partecipante l'uso di altri preparati contenenti altri fermenti lattici, ad esempio Paraghurt o Idoform.

Dati di base in aggiunta ai risultati clinici Dati del questionario: prima dell'esame clinico da parte del medico e del fisioterapista viene compilato un questionario completo che include domande sul mal di schiena e sul dolore alle gambe durante i 14 giorni precedenti [33], limitazioni della funzione il giorno dell'esame [34] , possibilmente precedente intervento chirurgico per ernia del disco, evitamento della paura, lavoro, possibilmente congedo per malattia e durata, domande sulla causa percepita del dolore, domande sull'esercizio fisico durante il tempo libero, tipo di alloggio, sintomi psicologici, consumo di tabacco e alcol e uso del dolore farmaco. La risposta a queste domande è stata precedentemente dimostrata importante per la prognosi [35, 36].

Follow-up In generale: se durante lo studio si verificano sintomi di irritazione della radice nervosa, il partecipante può contattare l'Unità di ricerca per un'ulteriore valutazione clinica.

Dopo 14 giorni: il fisioterapista apporta modifiche al programma di esercizi. Inoltre, vengono prelevati campioni di sangue.

Dopo 102 giorni: il partecipante incontra l'infermiere del progetto e restituisce i blister vuoti, compila un questionario (dolore, funzionalità, possibilmente altro trattamento) e vengono prelevati campioni di sangue.

6 mesi dopo l'inizio del trattamento, l'infermiere del progetto registra il livello di dolore e la funzionalità per telefono o e-mail.

12 mesi dopo l'inizio del trattamento, il partecipante partecipa a una nuova consultazione che include un questionario, esami del sangue e una nuova valutazione clinica standardizzata. Viene ordinata una nuova scansione MRI della colonna lombare per valutare la misura in cui il cambiamento Modic di tipo 1 precedentemente diagnosticato è invariato o è cambiato.

Al termine del progetto, le modifiche alla risonanza magnetica saranno descritte standardizzate [38] al basale e 1 anno senza conoscenza delle informazioni cliniche e del gruppo di intervento (descrizione in cieco).

Lo stato per quanto riguarda il congedo per malattia è determinato sulla base del database DREAM [37].

Analisi del sangue:

Prima di iniziare il trattamento vengono prelevati campioni di sangue, in parte come test di routine per quanto riguarda l'inclusione, in parte come campioni di progetto, che vengono poi congelati. I test di routine includono: PCR, emoglobina, globuli bianchi, piastrine, creatinina, ALAT, fosfatasi alcalina, albumina.

Campioni di sangue per la biobanca: IL-6, IL-1 0 e TNF-alfa e un campione extra per riferimenti futuri ed eventuali analisi aggiuntive.

Allo stesso modo, vengono prelevati ulteriori campioni di sangue dopo 14 giorni, 102 giorni e 1 anno.

In totale vengono prelevati 4 x 7 ml di sangue per i test di routine e 4 x 6 ml per i campioni di progetto. I campioni del progetto vengono conservati nella biobanca e distrutti al termine dello studio completo, compreso il periodo di ricerca.

Registrazione di possibili effetti avversi Gli effetti collaterali indesiderati oi possibili effetti collaterali vengono registrati come evento avverso in RedCap e segnalati al Comitato etico.

Non è disponibile un riepilogo del prodotto, poiché il prodotto è registrato come integratore alimentare. Non sono noti effetti collaterali quando si utilizza il prodotto in persone con un sistema immunitario normalmente funzionante. Pertanto, qualsiasi potenziale effetto collaterale sarà un effetto collaterale inaspettato.

Le infezioni durante lo studio sono valutate e trattate dal medico generico come di consueto. Se il partecipante è ricoverato in ospedale per infezione, l'Unità di Ricerca dovrebbe essere contattata per valutare eventuali precauzioni. In caso di infezione e batteriemia con batteri intestinali o batteri dell'acido lattico, il trattamento verrà interrotto e il codice di randomizzazione interrotto. Il caso sarà segnalato al Comitato Etico. La possibile causalità dovrebbe essere valutata prima dello smascheramento.

Gli effetti collaterali e l'eventuale interruzione della preparazione vengono registrati nel diario e in RedCap, che viene utilizzato come 'Case Report Form'.

Analisi dei dati I dati vengono resi anonimi, in modo che ogni paziente possa essere identificato solo da un numero seriale.

Calcolo della potenza Il calcolo della potenza si basa sui risultati dello studio controllato con placebo [16] e sul presupposto che il trattamento con probiotici sarà meno efficace del trattamento con antibiotici.

La variazione dei valori mediani della funzione nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo a 1 anno era rispettivamente di 8 e 1 nello studio citato in precedenza. Si è ipotizzato che i valori medi non differissero dai valori mediani. Le deviazioni standard non sono state specificate nell'articolo [16], solo gli interquartili che erano confrontabili con i dati di uno studio precedente condotto dai ricercatori [5]. La deviazione standard era 6,3 in quello studio. Utilizzando una deviazione standard di 6,5, una variazione clinicamente rilevante è stata stimata in 5 anziché 8.

Il calcolo della forza è stato effettuato da STATA [38] (β = 0,8, α = 0,05): sono stati necessari 42 pazienti in ciascun gruppo, per poter rilevare una differenza di "5" nel funzionamento dopo 1 anno rispetto a "1" nel gruppo di controllo gruppo. Supponendo un tasso di abbandono al 10%, si tradurrà nella necessità di una dimensione del gruppo di 47.

analisi statistica

Il risultato principale:

1) La differenza tra la funzione a 1 anno e il basale viene analizzata mediante test t per dati non appaiati, se i dati sono distribuiti normalmente, e con il test di Wilcoxon per dati non appaiati, se i dati non sono distribuiti normalmente.

Esito secondario:

1. La proporzione con minima perdita di funzione viene confrontata con il test Chi 2.
2. E 3) vengono analizzati mediante test t non appaiati o test di Wilcoxon per dati non appaiati, a seconda che i dati siano distribuiti normalmente.

4) Da analizzare con il test di Wilcoxon per dati non appaiati. 5) Rispetto al test Chi 2. 6) La differenza nel numero di operati è testata con il test esatto di Fisher, si presume che le cifre siano piccole.

7) Il cambiamento più significativo è la diminuzione o l'aumento dei livelli di IL-6 rispettivamente dopo l'inizio del trattamento e dopo l'interruzione del trattamento, che viene testato con t-test appaiato all'interno dei gruppi e t-test non appaiato tra i gruppi, possibilmente con un test di Wilcoxon, se i dati non sono normalmente distribuiti.

8) E 9, 10) Rispetto al test Chi 2.

Verrà utilizzato un principio di "intenzione di trattare", il che significa che tutti i pazienti randomizzati sono inclusi nell'analisi, indipendentemente dalla loro conformità al trattamento o se fosse necessaria l'operazione. In caso di mancanza di dati di follow-up, verranno inseriti i dati di base (ultima osservazione riportata).

Verrà utilizzato un livello di significatività del 5%.

Considerazioni etiche Si ritiene coerente con un buon standard etico offrire la partecipazione a uno studio randomizzato, che si occupa di una preparazione che è solitamente ben tollerata e può avere efficacia, e come alternativa alla terapia antibiotica prolungata, che viene utilizzata in alcuni luoghi ed è non senza rischi.

Ci sono buone prove che i pazienti con cambiamenti Modic di tipo 1 sono a rischio più elevato rispetto ad altri pazienti con mal di schiena per dolore persistente e disabilità e persino problemi con il ritorno al lavoro. Quest'ultimo è di particolare importanza, non solo per la qualità della vita ma anche economicamente, sia per il singolo paziente che per la società. Si può stimare che circa il 20% dei pazienti indirizzati all'assistenza sanitaria secondaria presenti alterazioni Modic di tipo 1 e si stima che almeno 20.000 pazienti siano indirizzati agli ospedali in Danimarca, a causa della lombalgia. Ciò può implicare che una terapia con effetti clinicamente rilevanti possa essere offerta a circa 4.000 pazienti ogni anno in Danimarca.

Revisione e approvazioni Domanda di approvazione da parte del Comitato etico della ricerca, Jutland centrale, e esperimento riportato su www.ClinicalTrials.gov e l'Agenzia per la protezione dei dati. Il Dipartimento della Salute ha annunciato che la sperimentazione non dovrebbe essere condotta come sperimentazione sui farmaci e quindi non è necessaria la supervisione dell'unità GCP.

Calendario L'inclusione dei partecipanti è iniziata a gennaio 2016, e ad oggi (fine marzo 2017) sono stati inclusi 91 partecipanti. Il follow-up di un anno di tutti i partecipanti terminerà ad aprile 2018. L'analisi dei dati e la scrittura dell'articolo sono previste nel 2018-19.