Risonanza magnetica precoce nella malattia acuta da calcolosi biliare (E-MAGED)

La malattia biliare acuta comprende una percentuale significativa di presentazioni chirurgiche nei reparti di pronto soccorso (A&E), nonché di ricoveri chirurgici di emergenza nelle cure secondarie. Storicamente, questo gruppo di pazienti viene prima sottoposto a un'ecografia addominale per confermare la presenza di calcoli biliari e osservare le caratteristiche accessorie che possono suggerire colecistite o la presenza di calcoli del dotto biliare. La stragrande maggioranza dei pazienti che hanno una biochimica epatica anormale procede quindi alla colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP), perché l'ecografia non è in grado di chiarire le cose in modo sufficiente per soddisfare le esigenze cliniche. C'è spesso un notevole ritardo nell'esecuzione di due indagini di imaging sequenziali per ciascun paziente.

Numerosi studi hanno sollevato interrogativi sull'utilità degli ultrasuoni nella malattia biliare acuta. La prevalenza di calcoli del dotto biliare comune (CBD) nei pazienti con colelitiasi è significativa al 5-15%. Il diametro del CBD, spesso utilizzato negli Stati Uniti come indicatore della presenza di coledocolitiasi, potrebbe non corrispondere alla presenza di un calcolo di CBD: in uno studio, solo il 37% dei pazienti con calcoli di CBD presentava una dilatazione del CBD agli ultrasuoni. L'ecografia è una tecnologia dipendente dall'utente, in cui l'anzianità dello scanner può influenzare l'affidabilità del rapporto e uno studio del 2013 di Barlow et al. ha suggerito che i risultati degli ultrasuoni nel contesto di LFT squilibrati sono spesso imprecisi nel prevedere i calcoli di CBD nella pancreatite da calcoli biliari, suggerendo che l'MRCP sia utilizzato per migliorare la diagnosi. Uno studio retrospettivo del 2015 condotto da Qiu et al. ha scoperto che la sensibilità degli ultrasuoni perioperatori per i calcoli di CBD era molto bassa al 44,95% e ha sostenuto l'uso di MRCP come test diagnostico se si sospettavano calcoli di CBD. Hanno anche suggerito i potenziali benefici economici dell'utilizzo di MRCP rispetto agli US in pazienti con potenziale coledocolitiasi.

MRCP ha dimostrato di essere più conveniente rispetto agli US nella selezione dei pazienti per colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sospetti calcoli CBD, ha un'accuratezza paragonabile a ERCP 6 e ha dimostrato di ridurre il numero di ERCP non necessari eseguiti in pazienti con calcoli biliari 7. Epelboym (2013) e Nebiker (2009) tuttavia non sono d'accordo, caratterizzando l'uso di MRCP in tali pazienti come costoso e inefficiente, e sostengono l'uso degli ultrasuoni come modalità diagnostica primaria 8,9.

In un recente articolo, Milburn et al hanno condotto uno studio retrospettivo esaminando i viaggi dei pazienti corrispondenti a 234 scansioni MRCP ricoverate per un periodo di 2 anni. Hanno scoperto che l'aumento dell'accesso alla MRCP ha portato a ulteriori interventi nel 22% dei casi a causa di un aumento del rilevamento di complicanze e patologie alternative (ad es. malignità) e quindi un aumento della durata complessiva della degenza. La durata mediana dalla richiesta alla scansione è stata di 2 giorni, con un ulteriore giorno 1 per il rapporto di scansione (quindi 3 giorni complessivi dalla richiesta al rapporto). Hanno suggerito che un migliore accesso e la segnalazione tempestiva di MRCP potrebbero potenzialmente ridurre la durata del soggiorno, sebbene possano anche aumentare il numero di interventi 10. Chiaramente, è necessario esaminare se procedere direttamente con MRCP (senza precedente ecografia) si dimostrerebbe conveniente per questi pazienti, e con un numero crescente di prove sull'utilità della diagnosi precoce per accelerare il percorso del paziente e migliorare risultati del trattamento, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se l'uso di MRCP diretto possa essere vantaggioso a questo proposito.

Un recente audit di pazienti visitati nel John Radcliffe Hospital ED per un periodo di sei settimane ha rivelato 46 pazienti ricoverati con calcoli biliari, un'incidenza di circa 1 ricovero al giorno. Ciò si correla bene con l'audit locale dei ricoveri chirurgici, che fornisce un tasso di rinvio di circa 2 pazienti al giorno con il 45% dei pazienti indirizzati dal pronto soccorso e il 55% dall'assistenza primaria. Nonostante l'ampia gamma di patologie riscontrate nel pronto soccorso e la considerevole sovrapposizione nella presentazione, l'accuratezza diagnostica dei medici di emergenza rispetto alla malattia del calcoli biliari era elevata, con la specificità suggerita di una diagnosi di colecistite al pronto soccorso calcolata intorno all'85%, basata in gran parte sulla clinica reperti ed esami del sangue senza conferma radiologica. Ciò suggerisce che i medici del pronto soccorso potrebbero essere in grado di identificare i pazienti i cui sintomi di presentazione sono probabilmente secondari alla malattia acuta del calcoli biliari con un ragionevole grado di accuratezza solo su base clinica. La successiva analisi dei continui percorsi diagnostici ospedalieri ha suggerito che mentre l'ecografia rimane la modalità radiologica diagnostica iniziale nella maggior parte dei pazienti con tali presentazioni, circa il 59% (27/46) dei pazienti viene sottoposto a imaging trasversale durante il ricovero, con circa il 48% (22/46) sottoposti a MRCP ospedaliero. Sebbene i tempi di accesso alla MRCP siano migliorati negli ultimi anni, questo percorso potrebbe tuttavia comportare un tempo inutilmente prolungato per la diagnosi definitiva e spese radiologiche potenzialmente non necessarie. Ciò solleva la possibilità che l'utilizzo di MRCP come test diagnostico iniziale in tali pazienti possa migliorare l'efficienza del percorso, ridurre la durata della degenza e il carico radiologico e quindi ridurre i costi di ricovero, nonostante il potenziale per una migliore accuratezza diagnostica e rilevamento di patologie come il dotto biliare comune calcoli e/o pancreatite. Può anche migliorare la soddisfazione del paziente e gli esiti clinici (ad es. accesso anticipato all'ERCP e rimozione dei calcoli nei pazienti con ostruzione biliare). Questo può essere valutato in uno studio prospettico randomizzato per valutare l'utilità.

Questo studio pilota mira a determinare l'utilità della colangiopancreatografia a risonanza magnetica diretta (MRCP) nella valutazione delle presentazioni sospette di calcoli biliari acuti. Ciò assumerà la forma di uno studio controllato randomizzato, il cui disegno si basa su recenti dati di audit interni che hanno indicato che un'elevata percentuale di pazienti necessita in definitiva di MRCP prima della diagnosi, del trattamento e della dimissione e ha suggerito che la scansione precoce può migliorare i costi complessivi e risultati. Pazienti con sintomi e segni suggestivi di sospetta malattia da calcoli biliari e test di funzionalità epatica/amilasi alterati (ad es. suggestivo di una malattia del calcoli biliari potenzialmente ostruttiva), sarà arruolato in tutta la gamma di sedi "porta d'ingresso" per presentazioni chirurgiche all'interno dell'ospedale (dipartimento di emergenza, unità di emergenza chirurgica, unità di valutazione ambulatoriale) e randomizzato a uno dei due percorsi diagnostici che sono entrambe variazioni esistenti nell'attuale assistenza clinica:

1. MRCP è utilizzato come prima modalità di imaging;
2. seguendo un modello di cura standard (ecografia poi MRCP se ritenuto appropriato). Verrà quindi intrapresa una valutazione del rapporto costo-efficacia della MRCP precoce rispetto alle cure standard, utilizzando la misura dell'esito primario del costo per il rapporto di scansione diagnostica calcolato utilizzando le statistiche sugli episodi ospedalieri (HES), con misure di esito secondarie per valutare l'utilità complessiva che includono la durata di degenza, tempo alla diagnosi, costo complessivo del ricovero utilizzando HES, complicanze intraospedaliere, misure di esito riferito dal paziente (PROM), tassi di riammissione e ri-assistenza e costi di servizio/radiologia.

Oltre all'elaborazione standard della scansione MRCP da parte del dipartimento di radiologia, i dati ottenuti attraverso questo studio saranno elaborati utilizzando la nuova tecnologia quantitativa MRCP + (fornita da Perspectum Diagnostics) per valutare la sua efficacia diagnostica nel rilevare dilatazione dell'albero biliare, calcoli o stenosi. La tecnologia MRCP quantitativa di Perspectum Diagnostics è un pacchetto software che consente di migliorare e caratterizzare quantitativamente i dati MRCP acquisiti in precedenza utilizzando tecniche avanzate di elaborazione delle immagini (MRCP+). Le scansioni MRCP convenzionali possono essere difficili da interpretare poiché la rappresentazione 2D soffre di problemi di occlusione e mancanza di informazioni di profondità. Questa nuova tecnologia può migliorare i dati senza la necessità di un agente di contrasto, consentendo la visualizzazione di condotti più piccoli. La caratterizzazione quantitativa dell'albero biliare calcola il diametro del tubo biliare in ogni punto lungo il dotto, insieme alle informazioni sull'orientamento della sezione trasversale e sulla topologia della ramificazione. La combinazione di un vero rendering 3D dei dati migliorati con la caratterizzazione quantitativa facilita una chiara mappatura dell'albero biliare, che può potenzialmente migliorare la pianificazione chirurgica, facilitare il rilevamento di stenosi, dilatazioni e calcoli biliari in sospette presentazioni di coliche biliari e stratificare oggettivamente i pazienti. Finora, tuttavia, questa applicazione dell'MRCP+ non è stata completamente valutata nella pratica clinica e questa parte successiva dello studio mirerebbe ad affrontare questo problema e fornire dati per consentire la valutazione della sua utilità diagnostica.