Evacuazione chirurgica dell'ematoma intracerebrale spontaneo: esiti clinici e fattori prognostici

Emorragia intracerebrale spontanea (ICH), cioè emorragia non traumatica nel parenchima cerebrale con o senza ventricoli, è un tipo grave di ictus con alti tassi di mortalità. L'ipertensione arteriosa sistemica e l'angiopatia amiloide cerebrale rappresentano i due principali fattori di rischio di ICH primario. (1) ICH è inteso per ferire il tessuto cerebrale attraverso gli effetti di pressione diretta di una lesione di massa in modo acutamente espanso e attraverso percorsi fisiologici e cellulari secondari innescati dall'ematoma e dai suoi prodotti ematici metabolizzati. Gli effetti di pressione diretta possono includere sia la compressione locale del tessuto cerebrale circostante immediatamente sia le lesioni meccaniche più diffuse causate da una maggiore pressione intracranica (ICP), idrocefalo o ernia. L'espansione precoce dell'ematoma, probabilmente guidata dalla taglio meccanico dei vasi circostanti dall'ematoma iniziale, è comune e un predittore coerente del risultato ICH peggiore. I meccanismi di lesioni fisiologici e cellulari secondari postulati per essere innescati da ICH includono edema cerebrale, infiammazione e tossicità biochimica di prodotti ematici come emoglobina, ferro e trombina. Molte delle principali terapie mediche per ICH come l'abbassamento della BP e l'inversione dell'anticoagulazione mirano a limitare l'espansione dell'ematoma. La ricerca di trattamenti medici efficaci per la protezione dei tessuti da lesioni post-ich secondarie, come la ricerca di neuroprotettanti efficaci per ictus ischemico, non ha avuto successo. L'evacuazione di ematoma chirurgico attraverso craniotomia o approcci minimamente invasivi è rivolto a prevenire ulteriori lesioni legate alla pressione sia proteggere da lesioni fisiologiche e cellulari secondarie. (2) L'evacuazione dell'ematoma può avere un potenziale terapeutico, basato sui vantaggi teorici di prevenire o correggere gli effetti acuti dell'ematoma e dei suoi prodotti ematici nel parenchima cerebrale sano circostante. Tuttavia, poiché i siti più comuni di ICH spontanei sono le strutture cerebrali profonde, come i gangli della base e il talamo, un grande strato di tessuto cerebrale sano sarebbe danneggiato. Inoltre, le procedure neurochirurgiche non sono prive di rischi ed effetti avversi. Le complicanze post-chirurgiche (ad es. Emorragie e infezioni) sono comuni in questo scenario clinico e trasportano alti tassi di morbilità e mortalità. (3) Le recenti meta-analisi hanno suggerito i benefici dell'evacuazione dell'ematoma neurochirurgico, specialmente se eseguite in precedenza e eseguite utilizzando procedure minimamente invasive. In Mistie III (chirurgia minimamente invasiva più alteplase per evacuazione dell'ematoma intracranico), per confermare l'emostasi e ridurre il rischio di rebleed, il tempo medio dall'inizio alla chirurgia era di 47 ore mentre il tempo medio dall'inizio dell'ICH al completamento del trattamento era 123 era 123 ore. Teoricamente, prima viene rimosso l'ematoma, migliore è il risultato. Pertanto, un tasso più elevato di riduzione dell'ematoma entro un decorso temporale precedente può essere utile. (4) Sebbene il ruolo della chirurgia aperta per il trattamento dei pazienti con ICH spontaneo rimanga controverso, l'uso della craniotomia per il drenaggio di ematoma intracerebrale è la strategia più comune applicata nella maggior parte dei centri e anche l'approccio più studiato finora. (5) La controversia rimane sull'efficacia della chirurgia per ICH, in particolare nelle prime finestre temporali (<12 ore) e molto precoci (<8 ore). Sono necessari ulteriori dati prima che possano essere raggiunti conclusioni definitive. Tuttavia, la somma dei dati preclinici e clinici suggerisce fortemente che l'evacuazione precoce può essere una componente necessaria di qualsiasi approccio chirurgico di successo. Inoltre, dati recenti hanno suggerito una migliore sicurezza di tali procedure utilizzando moderni approcci minimamente invasivi. Tali approcci possono ridurre al minimo le lesioni collaterali, consentire una gestione sicura del sanguinamento intraoperatorio e prevenire il rebleeding postoperatorio, il che può facilitare il potenziale valore dell'evacuazione ICH precoce. (6)