Studio internazionale sul campionamento delle vene surrenali (studio AVIS) (AVIS)

Sfondo. L'AVS è raccomandato dall'attuale Endocrine Society Guideline come gold standard per l'identificazione del sottotipo chirurgicamente curabile di aldosteronismo primario (PA).(Finanziatore 2008) Tuttavia, come recentemente sottolineato, manca ancora consenso sul modo in cui l'AVS dovrebbe essere eseguito e sull'interpretazione dei suoi risultati. (Stewart 2010, Auchus 2010) In particolare, alcuni centri utilizzano la tecnica simultanea bilaterale, mentre altri effettuano il cateterismo sequenziale. Inoltre, alcuni centri eseguono AVS durante o dopo aver utilizzato la stimolazione con ACTH, anche se con dosi diverse, e altri non utilizzano alcuna stimolazione. (Seccia 2009) Inoltre, alcuni utilizzano i valori assoluti di cortisolo plasmatico e aldosterone per determinare la lateralizzazione (Nishikawa 2007), mentre altri si basano sul calcolo dell'indice di selettività per determinare la raccolta del sangue della vena surrenale, seguito dal calcolo della e l'indice di lateralizzazione solo se sono stati ottenuti campioni bilateralmente selettivi. (Rossi 2008) Inoltre, esistono grandi differenze nei cutoff per stabilire la selettività e la lateralizzazione, che non sono state chiarite da studi recenti che hanno piuttosto aggiunto ulteriore complessità a questo campo. (Mulatero 2010) Resta da chiarire se è possibile ottenere un tasso di successo consistente avendo solo uno o due radiologi che eseguono AVS in ciascun centro, o se più radiologi possono diventare esperti nell'esecuzione della procedura e ottenere costantemente risultati adeguati. Infine, alcuni centri eseguono l'AVS in tutti i pazienti che sono candidati plausibili alla surrenectomia, mentre altri sottopongono all'AVS solo una piccola parte dei pazienti (comunicazione personale Young WJ).

Pertanto, non è chiaro quale sia la percentuale di pazienti con PA a cui viene offerto l'AVS nei diversi centri e quanti di coloro che vengono sottoposti all'AVS alla fine subiscono la surrenectomia.

In un'epoca di riduzione del budget, anche la questione dei costi rimane rilevante quando si valuta il rapporto costo-efficacia dell'iter diagnostico della PA. Un sondaggio preliminare suggerisce che ci sono enormi variazioni tra i diversi paesi nelle tariffe per l'AVS sia per i pazienti che per il sistema sanitario e assicurativo.

È probabile che una delle ragioni della mancanza di consenso sull'AVS possa dipendere dal fatto che: i) nessun singolo centro ha raccolto un numero di studi sull'AVS abbastanza ampio da giustificare solide conclusioni; ii) non c'è stata un'indagine sistematica dei dati AVS che sono stati generati in tutto il mondo in questo campo

Obiettivi dello studio. Sulla base di questo presupposto, gli obiettivi dello studio AVIS sono quelli sopra descritti.

Progettazione dello studio. Al primo scopo verrà fatto circolare un questionario tra i centri che sono riconosciuti a livello internazionale e che hanno pubblicato nel campo dell'AVS e hanno accettato di partecipare allo studio.

I dati saranno raccolti e trattati al massimo livello di riservatezza ai sensi della Dichiarazione di Helsinki.

Criteri di selezione degli studi. I centri eleggibili saranno identificati tra quelli che hanno pubblicato nella letteratura inglese su AVS o PA (riportati in vario modo come studi di coorte osservazionali o studi clinici): gli studi saranno identificati attraverso ricerche bibliografiche assistite da computer di database, scansione di elenchi di riferimento, -ricerca di riviste pertinenti, corrispondenza con autori di rapporti pertinenti e consultazione con esperti del settore.

I criteri di inclusione saranno il consenso del ricercatore principale a partecipare alla raccolta dei dati.

L'unico criterio di esclusione sarà il rifiuto a partecipare allo studio. Il numero dei centri aderenti e non aderenti sarà registrato e riportato nelle pubblicazioni.

Raccolta dati. I dati saranno raccolti in modo anonimo su molte caratteristiche al basale e alle successive indagini durante il follow-up. Le informazioni sulle variabili categoriche saranno sistematicamente ricodificate per garantire la comparabilità tra gli studi. Per ogni singolo paziente, sono stati ricercati i dati sui seguenti risultati: pressione arteriosa e farmaci antipertensivi al follow-up post-surrenectomia e sulle date di insorgenza di eventi cardiovascolari, inclusa CHD non fatale; ictus non fatale; mortalità per causa specifica (o almeno CDH fatale e ictus fatale) e altri esiti cardiovascolari. Trattandosi di uno studio retrospettivo, verranno richiesti a ciascun centro i dettagli precisi sui criteri diagnostici utilizzati per la definizione dei casi incidenti (così come i dati sulla completezza del follow-up).

I dati ottenuti da ogni studio partecipante saranno controllati per coerenza interna e qualsiasi domanda che potrebbe pervenire sarà chiarita con il P.I. di ciascun centro, prima dell'armonizzazione in un formato standard.

Il contenuto dei dati rimarrà invariato da questo processo e le tabulazioni di riepilogo dettagliate generate dal computer saranno riviste e confermate dai collaboratori.

I dati saranno conservati in modo sicuro e anonimo presso il centro di coordinamento.

L'analisi statistica sarà effettuata mediante l'utilizzo di statistiche riassuntive dopo opportuna trasformazione delle variabili che mostrano una distribuzione asimmetrica come PAC e PCC mediante i software SPSS per Mac (vers 18.0), GaphPad e MedCalc.

Comitato Scientifico. Il ricercatore principale di ogni centro che contribuisce ad almeno 50 studi AVS sarà invitato a partecipare al comitato scientifico dello studio AVIS e avrà pieno accesso al database bloccato.

Risultati aspettati. Al termine della prima fase dello studio, i ricercatori si aspettano di poter raccogliere informazioni sul modo in cui l'AVS viene eseguito in tutto il mondo e quindi di preparare un primo manoscritto che riporti il ​​numero di AVS per centro, il tasso di rotture delle vene surrenali durante la procedura, il tasso di utilizzo del cateterismo AVS simultaneo/sequenziale, il numero di radiologi che eseguono AVS e il loro tasso di successo nella procedura, il tasso di utilizzo del test di stimolazione durante l'esecuzione di AVS, la percentuale di pazienti PA a cui L'AVS è offerto in ogni centro, il tasso di calcolo dell'indice di selettività, dell'indice di lateralizzazione e dell'indice di soppressione controlaterale e i loro limiti di cut-off, l'uso di studi AVS non selettivi bilateralmente per la diagnosi e i costi dell'AVS per la Sanità Nazionale Sistema o Assicurazione e per i pazienti.

Al completamento del database con i dati individuali, i ricercatori si aspettano di poter raccogliere > 2000 studi AVS, in un unico database. Dopo l'armonizzazione dei dati, l'identificazione degli outlier e dei motivi sottostanti (mediante l'interazione con il ricercatore principale di ciascun centro), il database verrà bloccato. Gli investigatori intraprenderanno quindi l'analisi statistica, che comporterà le seguenti variabili:

• Demografia (sesso, età, razza);
• Valori basali della pressione arteriosa (BP) e della frequenza cardiaca (FC);
• Siero K+ prima di AVS;
• Test dinamico durante l'AVS se previsto;
• Concentrazione plasmatica di aldosterone (PAC) e cortisolo (PCC) nella vena cava inferiore infrasurrenale (IVC) e nella vena surrenale destra (RAV) e sinistra (LAV);
• Diagnosi finale (iperplasia surrenalica bilaterale (BAH), iperplasia surrenalica unilaterale (UAH), adenoma producente aldosterone (APA), APA bilaterale;
• Trattamento (surrenectomia o terapia farmacologica);
• Valori della pressione arteriosa (PA) e della frequenza cardiaca (FC) post-trattamento;
• Post-trattamento sK+ ;
• Concordanza/discordanza della diagnosi tra imaging (TC o RM) e AVS. Saranno ottenuti dati sulla demografia, caratteristiche biochimiche ed emodinamiche dei pazienti selezionati per AVS nei diversi continenti e verranno generate informazioni sul tasso di cateterizzazione riuscita. Sarà inoltre determinato il tasso di concordanza dei risultati di imaging e AVS e l'utilità clinica dell'AVS per stabilire l'indicazione alla surrenectomia sarà accertata nel più grande database mai disponibile.