Internationale Studie zur Probenentnahme aus der Nebennierenvene (AVIS-Studie) (AVIS)

Hintergrund. AVS wird von der aktuellen Leitlinie der Endocrine Society als Goldstandard für die Identifizierung des chirurgisch heilbaren Subtyps des primären Aldosteronismus (PA) empfohlen. (Funder 2008) Wie kürzlich betont wurde, besteht jedoch immer noch kein Konsens darüber, wie AVS durchgeführt werden sollte, und über die Interpretation seiner Ergebnisse. (Stewart 2010, Auchus 2010) Insbesondere verwenden einige Zentren die bilaterale Simultantechnik, während andere die sequentielle Katheterisierung durchführen. Darüber hinaus führen einige Zentren AVS während oder nach der ACTH-Stimulation durch, wenn auch mit unterschiedlichen Dosen, und andere verwenden keine Stimulation (Seccia 2009) Darüber hinaus verwenden einige die absoluten Werte von Plasmacortisol und Aldosteron, um die Lateralisierung zu bestimmen (Nishikawa 2007), während andere sich auf die Berechnung des Selektivitätsindex verlassen, um die Entnahme von Nebennierenvenenblut zu bestimmen, gefolgt von der Berechnung des und den Lateralisierungsindex nur, wenn bilateral selektive Proben gewonnen wurden (Rossi 2008) Darüber hinaus bestehen große Unterschiede in den Cutoffs zur Feststellung von Selektivität und Lateralisierung, die durch neuere Studien nicht geklärt wurden, die diesem Bereich eher zusätzliche Komplexität verliehen haben (Mulatero 2010) Ob eine konsistente Erfolgsquote dadurch erreicht werden kann, dass nur ein oder zwei Radiologen AVS in jedem Zentrum durchführen, oder ob mehr Radiologen in der Durchführung des Verfahrens kompetent werden und durchweg angemessene Ergebnisse erzielen können, bleibt ebenfalls zu klären. Schließlich führen einige Zentren AVS bei allen Patienten durch, die plausible Kandidaten für eine Adrenalektomie sind, während andere nur einen kleinen Teil der Patienten AVS unterziehen (persönliche Mitteilung von Young WJ).

Somit bleibt unklar, wie hoch der Anteil der Patienten mit PA ist, denen AVS in den verschiedenen Zentren angeboten wird, und wie viele von denen, die einer AVS unterzogen werden, sich letztendlich einer Adrenalektomie unterziehen.

In Zeiten schrumpfender Budgets bleibt die Kostenfrage auch die Kostenfrage des Verfahrens bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der PA-Diagnostik relevant. Eine vorläufige Umfrage deutet darauf hin, dass es in den verschiedenen Ländern große Unterschiede bei den Gebühren für AVS sowohl für die Patienten als auch für das Gesundheits- und Versicherungssystem gibt.

Es ist wahrscheinlich, dass einer der Gründe für den fehlenden Konsens über AVS von den Tatsachen abhängen könnte, dass: i) kein einzelnes Zentrum eine Reihe von AVS-Studien zusammengetragen hat, die groß genug sind, um solide Schlussfolgerungen zu rechtfertigen; ii) es gab keine systematische Erhebung der AVS-Daten, die weltweit in diesem Bereich generiert wurden

Ziele der Studie. Vor diesem Hintergrund sind die Ziele der AVIS-Studie die oben beschriebenen.

Studiendesign. Für das erste Ziel wird ein Fragebogen unter den international anerkannten Zentren verteilt, die auf dem Gebiet der AVS publiziert haben und sich bereit erklärt haben, an der Studie teilzunehmen.

Die Daten werden gemäß den Anforderungen der Deklaration von Helsinki mit dem Höchstmaß an Vertraulichkeit erhoben und behandelt.

Studienauswahlkriterien. Geeignete Zentren werden unter denen identifiziert, die in der englischen Literatur zu AVS oder PA veröffentlicht haben (verschiedentlich als beobachtende Kohortenstudien oder klinische Studien angegeben): Studien werden durch computergestützte Literatursuche in Datenbanken, Scannen von Referenzlisten, Hand identifiziert -Recherche relevanter Zeitschriften, Korrespondenz mit Autoren relevanter Berichte und Beratung mit Experten auf diesem Gebiet.

Das Einschlusskriterium ist die Zustimmung des leitenden Forschers zur Teilnahme an der Datenerhebung.

Einziges Ausschlusskriterium ist die Ablehnung der Teilnahme an der Studie. Die Anzahl der teilnehmenden und nicht teilnehmenden Zentren wird erfasst und in den Veröffentlichungen erwähnt.

Datensammlung. Die Daten werden zu vielen Merkmalen zu Studienbeginn und bei späteren Erhebungen während der Nachsorge auf anonyme Weise erhoben. Informationen zu kategorialen Variablen werden systematisch neu kodiert, um die Vergleichbarkeit zwischen Studien zu gewährleisten. Für jeden einzelnen Patienten wurden Daten zu den folgenden Endpunkten gesucht: Blutdruck und blutdrucksenkende Medikamente bei der Nachsorge nach der Adrenalektomie und zu den Daten des Auftretens von kardiovaskulären Ereignissen, einschließlich nicht-tödlicher KHK; nicht tödlicher Schlaganfall; spezifische Todesursache (oder zumindest tödliche CDH und tödlicher Schlaganfall) und andere kardiovaskuläre Folgen. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, werden genaue Angaben zu den diagnostischen Kriterien, die für die Definition von Zwischenfällen verwendet werden, von jedem Zentrum eingeholt (ebenso wie Daten zur Vollständigkeit der Nachsorge).

Die aus jeder teilnehmenden Studie gewonnenen Daten werden auf interne Konsistenz geprüft und eventuelle Rückfragen mit dem P.I. geklärt. jedes Zentrums vor der Harmonisierung auf ein Standardformat.

Der Inhalt der Daten bleibt durch diesen Prozess unverändert, und die computergenerierten detaillierten zusammenfassenden Tabellen werden von Mitarbeitern überprüft und bestätigt.

Die Daten werden sicher und anonym bei der Koordinierungsstelle gespeichert.

Die statistische Analyse wird unter Verwendung von zusammenfassenden Statistiken nach entsprechender Transformation der Variablen, die eine schiefe Verteilung als PAC und PCC zeigen, mit SPSS für Mac (Version 18.0), GaphPad und der MedCalc-Software durchgeführt.

Wissenschaftlicher Ausschuss. Der leitende Prüfarzt jedes Zentrums, das mindestens 50 AVS-Studien beisteuert, wird zur Teilnahme am wissenschaftlichen Ausschuss der AVIS-Studie eingeladen und hat vollen Zugriff auf die gesperrte Datenbank.

Erwartete Ergebnisse. Nach Abschluss der ersten Phase der Studie erwarten die Forscher, dass sie Informationen darüber sammeln können, wie AVS weltweit durchgeführt wird, und daher ein erstes Manuskript erstellen können, das über die Anzahl von AVS pro Zentrum und die Rate von Nebennierenvenenrupturen berichtet während des Verfahrens, die Nutzungsrate simultaner/sequentieller AVS-Katheterisierung, die Anzahl der Radiologen, die AVS durchführen, und ihre Erfolgsrate bei dem Verfahren, die Nutzungsrate des Stimulationstests während der Durchführung von AVS, der Prozentsatz der PA-Patienten, denen AVS wird in jedem Zentrum angeboten, die Berechnungsrate des Selektivitätsindex, des Lateralisierungsindex und des kontralateralen Suppressionsindex und deren Grenzwerte, die Verwendung von AVS-Studien, die nicht bilateral selektiv für die Diagnose sind, und die Kosten von AVS für die National Health System oder Versicherung und für die Patienten.

Nach Fertigstellung der Datenbank mit den individuellen Daten erwarten die Ermittler, > 2000 AVS-Studien in einer einzigen Datenbank sammeln zu können. Nach Harmonisierung der Daten, Identifizierung der Ausreißer und der zugrunde liegenden Gründe (durch Interaktion mit dem leitenden Prüfarzt an jedem Zentrum) wird die Datenbank gesperrt. Die Ermittler führen dann die statistische Analyse durch, die die folgenden Variablen umfasst:

• Demographie (Geschlecht, Alter, Rasse);
• Ausgangswerte für Blutdruck (BP) und Herzfrequenz (HF);
• Serum K+ vor AVS;
• Dynamischer Test während des AVS, falls vorhanden;
• Plasma-Aldosteron- (PAC) und Cortisolkonzentration (PCC) in der infraadrenalen unteren Hohlvene (IVC) und in der rechten (RAV) und linken (LAV) Nebennierenvene;
• Endgültige Diagnose (bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie (BAH), einseitige Nebennierenrindenhyperplasie (UAH), Aldosteron-produzierendes Adenom (APA), bilaterales APA;
• Behandlung (Adrenalektomie oder pharmakologische Therapie);
• Werte für Blutdruck (BP) und Herzfrequenz (HR) nach der Behandlung;
• Nachbehandlung sK+ ;
• Diagnosekonkordanz/Diskordanz zwischen Bildgebung (CT oder RM) und AVS. Es werden Daten zu demografischen, biochemischen und hämodynamischen Merkmalen der für AVS ausgewählten Patienten auf den verschiedenen Kontinenten erhoben und Informationen über die Rate erfolgreicher Katheterisierungen generiert. Auch die Konkordanzrate von Bildgebung und AVS-Ergebnissen wird ermittelt und der klinische Nutzen des AVS zur Indikationsstellung zur Adrenalektomie in der größten jemals verfügbaren Datenbank ermittelt.