Studio per il miglioramento della previsione degli esiti a lungo termine nei pazienti in coma dopo arresto cardiaco (HOPE)

HOPE conduce uno studio di coorte prospettico multicentrico della durata di 2,5 anni in Germania sulla previsione degli esiti nelle prime fasi del coma causato da ipossia-ischemia cerebrale.

Le caratteristiche principali del progetto sono:

• Controllo per una profezia che si autoavvera
• Follow-up a lungo termine (12 mesi) che copre le fasi acute e neuroriabilitative
• Uso di misure sensibili del livello di coscienza
• Ulteriore esame approfondito e sistematico del valore predittivo dei potenziali evocati somatosensoriali (SSEP)

Utilizzando come riferimento le linee guida esistenti e la ricerca precedente, consideriamo i seguenti fattori come predittori di un esito negativo con un'elevata specificità > 90% con piccoli intervalli di confidenza del 95%: perdita di potenziali SEP N20 corticali, perdita di più di un cervello riflesso dello stelo, EEG non reattivo o NSE superiore a 33 mcg/L. Ci riferiamo alla presenza di uno qualsiasi di questi specifici risultati di test sfavorevoli durante il trattamento in terapia intensiva come "predittore negativo". Pertanto, la nostra ipotesi nulla è che la probabilità di un esito favorevole, nonostante la presenza di un predittore negativo, sia < 10%. Useremo il design a due stadi di Simon. L'ipotesi nulla sarà testata contro un'alternativa unilaterale. Nella prima fase, accumuleremo 72 pazienti. Se ci sono 8 o meno buoni risultati in questi 72 pazienti, lo studio sarà interrotto perché l'ipotesi nulla non può essere respinta. Altrimenti, recluteremo altri 100 pazienti per un totale di 172. L'ipotesi nulla verrà respinta se si osservano 28 o più esiti favorevoli in questi 172 pazienti. Questo disegno produce un tasso di errore di tipo I di 0,05 e una potenza dell'80% se il tasso di risposta reale è del 25%, cioè se effettivamente il 25% o più pazienti ha un esito favorevole nonostante un predittore negativo. Questo calcolo si basa sul presupposto che il 25% dei pazienti arruolati abbia almeno un predittore negativo.

HOPE ha sette punti di ingresso dati (ad es. visite di studio). Gli endpoint primari sono il completamento del periodo di follow-up o il decesso del paziente. HOPE raccoglie dati clinici e demografici secondo le raccomandazioni in stile Utstein. La parte più cruciale dello studio è determinare l'attuale livello di coscienza mediante la versione rivista della Coma Recovery Scale (CRS-R). Il CRS-R consente una categorizzazione precisa del livello attuale di coscienza sulla base di un esame clinico strutturato e sistematico delle funzioni uditive, visive, motorie, oromotorie, di comunicazione e di eccitazione. Altri strumenti di valutazione utilizzati forniscono informazioni sull'esito funzionale/ADL, sulle prestazioni neuropsicologiche e sulla qualità della vita correlata alla salute.

I centri di studio raccoglieranno i dati in modo prospettico seguendo una sequenza temporale di acquisizione dei dati (ad es. da t0 a t6). Le visite da t0 a t2 si svolgeranno presso le unità di terapia intensiva per acuti; visite da t3 a t5 presso centri di neuroriabilitazione; e visita t6 presso il luogo di residenza dei pazienti 12 mesi dopo il giorno 0. Un manuale e un dizionario dei dati saranno forniti a tutti i centri insieme ai moduli di segnalazione dei casi (CRF). Tutti i centri di studio invieranno dati pseudonimizzati settimanalmente tramite posta certificata al Centro Studi Centrale (CSC) situato presso il Dipartimento di Neurologia dell'Università di Monaco. Tutti i centri di studio, compreso il CSC, verificheranno i dati per completezza, plausibilità, accuratezza, coerenza e valori anomali. Ai rappresentanti legali dei pazienti in coma, che rifiutano di partecipare, verrà chiesto di fornire dati sulle variabili socio-demografiche e sul motivo del rifiuto. Il CSC memorizzerà i dati in un database e sarà responsabile della loro salvaguardia e analisi. Ai pazienti/rappresentanti legali verrà chiesto di rimanere nello studio per un ulteriore follow-up. Dopo il completamento del periodo di follow-up, i set di dati saranno irreversibilmente resi anonimi.

Analizzeremo il valore predittivo positivo di un marcatore prognostico dicotomico (SSEP favorevole o sfavorevole). A tale scopo, utilizzeremo due definizioni di esito favorevole, ovvero una funzionale e una comportamentale. Se l'esito è definito rispetto all'indipendenza nella vita quotidiana, utilizzeremo un punteggio della scala Rankin modificata di 0-3 (nessun sintomo - disabilità moderata, ma in grado di camminare in modo indipendente) per classificare un risultato funzionale favorevole. Nel contesto di un evento catastrofico come l'arresto cardiaco con alta probabilità di SV permanente, è nostra esperienza che alcuni pazienti e famiglie considerano anche il recupero delle capacità di comunicazione funzionale un risultato favorevole. In un'analisi separata, utilizzeremo quindi il recupero della piena coscienza misurato dal CRS-R per definire un risultato comportamentale favorevole. Per analizzare l'effetto delle covariate sui risultati funzionali e comportamentali, utilizzeremo modelli di regressione a effetti misti, inclusi effetti sia fissi che casuali. Questo metodo di analisi dei dati longitudinali è molto efficace per esaminare le traiettorie di cambiamento con diverse onde di dati disuguali. Le covariate saranno variabili sociodemografiche, variabili prognostiche e fattori di trattamento (ad es. uso di ipotermia terapeutica), aggiustato per età e sesso.