Gravidanze di localizzazione incerta o ricerca sulla fattibilità (PULoVR)

Questo studio sull'accuratezza diagnostica sarà condotto seguendo gli standard per la segnalazione delle linee guida dello studio sull'accuratezza diagnostica (STARD). I partecipanti saranno reclutati da Nurture Fertility, Nottingham, Regno Unito al momento del trasferimento dell'embrione. Se il successivo test di gravidanza è positivo, i partecipanti saranno invitati a partecipare a un'ulteriore ecografia transvaginale a 33-34 giorni di gestazione. Questa scansione sarà considerata il "test indice".

Il test indice sarà eseguito da un singolo investigatore con esperienza nell'ecografia all'inizio della gravidanza seguendo procedure operative standard utilizzando una macchina Voluson E8 con una sonda transvaginale ad alta frequenza (5-9 MHz e 9-12 MHz). Durante la prima scansione verrà registrata la presenza o l'assenza delle seguenti strutture: una raccolta di fluido intrauterino (definita come una struttura ipoecogena uniformemente rotonda con un bordo ecogeno); il segno del doppio sacco deciduale (DDSS) (definito come due anelli ecogenici concentrici di tessuto che circondano la raccolta di fluido intraendometriale che imprimono sulla striscia endometriale); sacco vitellino (definito come un anello sferico iperecogeno situato eccentricamente all'interno del sacco gestazionale); e polo fetale (definito come una piccola struttura ecogena lineare adiacente al sacco vitellino, sul lato più vicino al sacco gestazionale). Se viene visualizzata più di una raccolta di fluido intrauterino, ognuna sarà considerata come un'entità separata. I risultati della prima scansione saranno interpretati immediatamente e registrati separatamente dalle principali note cliniche. I partecipanti saranno ulteriormente esclusi dallo studio se a questo punto non viene rilevata alcuna raccolta di fluido intrauterino o se viene identificata una raccolta di fluido intrauterino contenente un sacco vitellino o un polo fetale. Per tutte le donne in cui questa scansione precoce è fortemente indicativa di una gravidanza extrauterina, ad esempio se c'era una cavità endometriale vuota e una massa annessiale disomogenea o un extra vuoto -sacco uterino o sacco vitellino o polo fetale con o senza attività cardiaca in un sacco extrauterino.

Tutte le donne verranno quindi sottoposte a un'ecografia di vitalità di routine tra le 6 e le 7 settimane di gestazione secondo la pratica standard dell'unità di fertilità. Questa scansione della vitalità è stata eseguita da un medico o un infermiere adeguatamente addestrato seguendo le procedure operative standard e utilizzando la stessa apparecchiatura a ultrasuoni del test indice. Questa scansione di vitalità più qualsiasi successivo follow-up clinico richiesto, ad esempio se la diagnosi non era certa dopo la sola scansione di vitalità, costituirà lo standard di riferimento. Il follow-up clinico consisterà in una ripetizione dell'ecografia transvaginale (TVS) 7-10 giorni dopo la scansione di vitalità iniziale nei casi di gravidanze di vitalità incerta (definita come la presenza di un sacco gestazionale intrauterino di diametro medio inferiore a 25 mm senza evidente tuorlo sacca o polo fetale o una sacca di gestazione intrauterina contenente un polo fetale inferiore a 7 mm senza evidenti pulsazioni cardiache fetali) e nei casi di gravidanze di localizzazione incerta (definite come nessuna evidenza di gravidanza intra o extrauterina o ritenzione di prodotti di concepimento all'ecografia transvaginale in presenza di un test di gravidanza urinario positivo), invio ad un'EPAU locale per il monitoraggio dei livelli sierici seriali di gonadotropina corionica umana (β-hCG) e successiva ecografia ed eventuale intervento chirurgico ove indicato secondo i protocolli dipartimentali fino al definitivo si può fare diagnosi. L'interpretazione dello standard di riferimento sarà eseguita da un ginecologo esperto senza conoscere i risultati del test indice. Eventuali incertezze sulla diagnosi finale saranno affrontate chiedendo il parere di altri due ginecologi senior e ottenendo un parere consensuale.

Gli esiti di interesse sono una gravidanza intrauterina (che può essere vitale o non vitale) o una gravidanza extrauterina. Una gravidanza intrauterina praticabile è definita come l'identificazione ecografica di un sacco gestazionale intrauterino con un polo fetale di qualsiasi lunghezza con pulsazioni cardiache fetali dimostrabili. Una gravidanza intrauterina non vitale è definita come una sacca di gestazione intrauterina vuota con diametro medio della sacca superiore a 25 mm o una sacca di gestazione intrauterina contenente un polo fetale con una lunghezza della groppa superiore a 7 mm senza pulsazioni cardiache fetali dimostrabili o in assenza di una embrione vitale, nessun aumento significativo della crescita del sacco gestazionale o della lunghezza del polo fetale su due ecografie eseguite a più di 7 giorni di distanza. Laddove le donne si sottopongano a trattamento chirurgico o medico dell'aborto spontaneo, si otterrà, quando possibile, la conferma istologica dei prodotti del concepimento. Le gravidanze ectopiche saranno confermate mediante visualizzazione diretta durante l'intervento chirurgico con conferma istologica, oppure, in quelle gestite medicamente con metotrexato o conservativamente, identificazione inequivocabile di una gravidanza extrauterina all'ecografia. Gli aspetti ecografici indicativi di una gravidanza ectopica includeranno: una cavità endometriale vuota con una massa annessiale disomogenea o un sacco extrauterino vuoto o un sacco vitellino o polo fetale con o senza attività cardiaca in un sacco extrauterino. Seguendo lo standard di riferimento, qualsiasi gravidanza che non rientri in una di queste categorie sarà esclusa dallo studio. Questi includevano la risoluzione o la persistenza di gravidanze di localizzazione sconosciuta.

La sensibilità e la specificità del DDSS per la previsione di una gravidanza intrauterina (IUP) saranno stimate in seguito alla tabulazione incrociata dei risultati del test indice rispetto a quelli dello standard di riferimento. Verranno calcolati anche l'accuratezza diagnostica complessiva, nonché rapporti di verosimiglianza positivi e negativi e valori predittivi. I risultati saranno espressi come percentuali per facilitare l'interpretazione e verranno forniti anche intervalli di confidenza al 95%.