Riduzione del dolore con farmaci intranasali per lesioni alle estremità (PRIME)

Il controllo del dolore inadeguato, specialmente nel pronto soccorso (DE), è una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica. Nonostante la maggiore consapevolezza, il dolore continua ad essere sottodiagnosticato e sottotrattato, in particolare nella popolazione pediatrica. I bambini spesso incontrano lunghi ritardi nella somministrazione dei farmaci, probabilmente a causa del tempo necessario per ottenere l'accesso endovenoso. La via di somministrazione intranasale offre un'alternativa più efficiente per la somministrazione più rapida e non invasiva di antidolorifici. Questo percorso sta guadagnando popolarità grazie alla sua rapida insorgenza di disagio attivo, minimo e relativa semplicità.

Gli oppioidi sono la classe più comunemente usata di antidolorifici analgesici per i bambini che presentano forti dolori a causa di lesioni traumatiche. Nonostante la loro potenziale efficacia, gli oppioidi hanno diversi effetti avversi preoccupanti, in particolare se somministrati prima della sedazione procedurale nei bambini. La somministrazione di oppioidi per la sedazione pre-procedurale è associata a un aumentato rischio di eventi avversi gravi (desaturazione dell'ossigeno, apnea e ipotensione) nonché alla necessità di interventi significativi, come la ventilazione con pallone-maschera, l'intubazione e il supporto farmacologico della pressione arteriosa. Inoltre, a causa delle variazioni genetiche che possono portare a una maggiore o minore sensibilità agli oppioidi, è difficile accertare il dosaggio ideale per controllare adeguatamente il dolore intenso evitando al tempo stesso effetti collaterali avversi correlati ai farmaci. Molti bambini con dolore severo non ricevono oppioidi, ricevono dosi inferiori a quelle raccomandate o subiscono lunghi ritardi nell'assunzione di oppioidi. Le ragioni di ciò non sono chiare, ma gli investigatori ipotizzano che ciò possa essere dovuto in parte alla paura degli effetti avversi degli oppioidi, all'inesperienza del fornitore con l'uso di oppioidi nei bambini o alla paura di contribuire alla tolleranza o all'abuso di oppioidi. Per tutti questi motivi, i fornitori spesso cercano alternative non oppioidi per i pazienti pediatrici con dolore acuto e grave.

La ketamina, in dosi sub-dissociative somministrate per via endovenosa o intranasale, sta emergendo come farmaco alternativo per il trattamento del dolore da moderato a severo in più contesti. Negli adulti, la ketamina a basso dosaggio è ben tollerata ed è stata utilizzata con successo come adiuvante e alternativa agli oppioidi per fornire un rapido sollievo dal dolore nell'ED. Come anestetico dissociativo, la ketamina è l'agente più comunemente usato per facilitare le procedure dolorose nel pronto soccorso pediatrico. A dosi più basse, è stato utilizzato nei bambini per fornire analgesia in una varietà di contesti di dolore acuto e cronico, comprese diagnosi terminali, anemia falciforme, dolore perioperatorio, lesioni traumatiche, ustioni estese e condizioni in cui gli oppioidi sono controindicati. Analogamente agli adulti, la ketamina è stata utilizzata per via intranasale per fornire un'adeguata analgesia e sedazione nei bambini in ambito preospedaliero e in quelli sottoposti a procedure.

L'obiettivo di questo studio è confrontare la ketamina sub-dissociativa intranasale con il fentanil intranasale per il trattamento del dolore acuto associato a lesioni traumatiche degli arti nei bambini che si presentano all'ED e documentare un profilo oggettivo di effetti collaterali respiratori utilizzando capnometria non invasiva. Se ritenuta un analgesico efficace, la ketamina intranasale sarebbe particolarmente utile nei bambini che manifestano effetti avversi con gli oppioidi, hanno sviluppato tolleranza agli oppioidi a causa di condizioni dolorose croniche, hanno una scarsa sensibilità agli oppioidi a causa della loro predisposizione genetica o in pazienti traumatizzati pediatrici con il potenziale di ipotensione. Inoltre, per i pazienti che richiedono una sedazione procedurale per la riduzione della frattura, evitare gli oppioidi all'inizio della visita al pronto soccorso può ridurre il tempo di recupero dalla sedazione e il rischio di eventi avversi gravi durante la sedazione.