Movimento passivo degli arti: uno strumento per valutare la salute vascolare e guidare la riabilitazione

Importanza e impatto: sta diventando sempre più evidente che la disfunzione endoteliale arteriosa contribuisce in modo significativo alla spirale discendente correlata all'età che include limitazione della mobilità, fragilità e, in ultima analisi, malattie cardiovascolari (CVD). È stato documentato che la disfunzione endoteliale si manifesta nell'epicardio coronarico e nel sistema vascolare di resistenza, nonché nelle arterie periferiche, indicando che tale disfunzione è una condizione sistemica. In effetti, vi è un crescente apprezzamento del fatto che la stragrande maggioranza delle CVD sia, di fatto, associata alla disfunzione endoteliale. Pertanto, lo sviluppo di una migliore comprensione della relazione tra invecchiamento arterioso e CVD è una delle sfide cliniche più importanti che attualmente dobbiamo affrontare. L'endotelio vascolare, un singolo strato di cellule che rivestono la parete dei vasi sanguigni, svolge un ruolo essenziale nel mantenimento sia della funzione arteriosa che della salute. In modo autocrino o paracrino, le cellule endoteliali vascolari sintetizzano e rilasciano numerose molecole biologicamente attive che modulano la struttura arteriosa e le funzioni vasodilatatorie, trombolitiche e vasoprotettive. L'importante ruolo che l'ossido nitrico (NO) svolge nella vasodilatazione. La transizione dalla normale funzione endoteliale al fenotipo della disfunzione endoteliale contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi e all'aumento del rischio di CVD. In particolare, questi cambiamenti vascolari, catalizzati dalla ridotta biodisponibilità di NO, portano a vasocostrizione e uno stato endoteliale pro-coagulante, pro-proliferativo e pro-infiammatorio. Il riconoscimento che l'endotelio non è semplicemente un'interfaccia passiva tra il sangue e la parete del vaso, ma è anche il sito di produzione di NO, ha portato a grandi progressi nel campo della ricerca vascolare. In effetti, l'NO derivato dall'endotelio non solo è ora riconosciuto come uno dei più importanti vasodilatatori, in particolare nelle arterie muscolari, ma è anche evidente che l'NO inibisce altri eventi chiave associati allo sviluppo dell'aterosclerosi, come l'adesione e la migrazione dei leucociti, adesione e aggregazione piastrinica e proliferazione delle cellule muscolari lisce. Pertanto, la biodisponibilità attenuata di NO è la prova di un fenotipo endoteliale ampiamente disfunzionale e, pertanto, la valutazione della capacità vasodilatatoria mediata da NO fornisce una visione significativa dell'integrità e della funzione dell'endotelio. Sebbene il processo di CVD possa iniziare presto nella vita e sia accelerato dal processo di invecchiamento, la disfunzione endoteliale, un precursore riconosciuto dell'aterosclerosi, precede i cambiamenti strutturali associati a questa malattia e quindi può essere utilizzata come predittore dell'insorgenza di CVD.

Originalità: la maggior parte, se non tutti, i fattori di rischio CVD sono associati alla disfunzione endoteliale e la modifica dei fattori di rischio può portare a una migliore funzione endoteliale. Con il crescente interesse per la medicina personalizzata, è essenziale lo sviluppo di strumenti diagnostici che consentano valutazioni individualizzate della funzione endoteliale per guidare il medico, il paziente e il team riabilitativo. Tuttavia, sebbene negli ultimi 20 anni siano state sviluppate diverse metodologie per valutare la funzione endoteliale nell'uomo e questi approcci abbiano contribuito ampiamente alla ricerca clinica, nessuno è stato adottato nella pratica clinica. In effetti, non un singolo metodo per valutare la funzione endoteliale è stato raccomandato dalle linee guida cliniche per la diagnosi di CVD e la guida delle strategie di prevenzione per CVD primaria o secondaria. Dal lavoro svolto nell'attuale Merit Review Award, il nuovo approccio all'aumento del flusso sanguigno della gamba (LBF) indotto dal movimento passivo singolo della gamba (sPLM) per valutare la funzione endoteliale sembra essere lo strumento clinicamente rilevante che mancava da tempo dal fornitore di assistenza sanitaria arsenale. Tuttavia, gli ulteriori studi proposti in questa domanda di rinnovo sono necessari per confermare questa conclusione, soprattutto per quanto riguarda la riabilitazione. È importante sottolineare che il paradigma sPLM può guidare la riabilitazione in diversi modi. In primo luogo, l'elevato valore diagnostico fornirebbe una diagnosi precoce del rischio di CVD, in particolare perché la disfunzione endoteliale precede molti degli altri fattori di rischio, e il test sPLM può essere utilizzato per raccomandare e motivare i pazienti a sottoporsi alla riabilitazione. In secondo luogo, la valutazione sPLM può essere utilizzata per determinare l'efficacia della riabilitazione al fine di guidare lo sviluppo del programma. Se la riabilitazione non migliora la funzione vascolare, il programma può essere modificato per affrontare questo fattore di rischio CVD, tenendo presente l'impatto su altri risultati. In terzo luogo, il paradigma sPLM può essere utilizzato in modo più acuto durante un programma di riabilitazione per fornire un feedback "in tempo reale" sulla funzione endoteliale, consentendo ai professionisti di personalizzare il programma per ciascun paziente, sempre tenendo conto di altri risultati.

Contributo alla Veterans Health Administration (VHA): i dati demografici VA rivelano una popolazione che è significativamente sbilanciata verso il settore più anziano e, quindi, pesantemente gravata da CVD associata all'età. Anche nella popolazione in generale, si stima che entro il 2050 oltre il 21% delle persone avrà più di 60 anni. Sebbene questi dati siano impressionanti, la popolazione veterana è molto più avanti di queste previsioni con il 51% (12,3 milioni) di veterani già di età superiore ai 60 anni. Poiché l'avanzare dell'età è il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, il rischio di malattie cardiovascolari aumenta progressivamente nel corso della vita e sebbene i tassi di mortalità dovuti a malattie cardiovascolari siano diminuiti negli ultimi 50 anni, le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morbilità e mortalità negli Stati Uniti. data la già accelerata demografia degli anziani nel sistema sanitario VA e il forte legame tra CVD ed età, non c'è dubbio che l'onere dei costi sanitari correlati a CVD all'interno del VA continuerà a crescere. Pertanto, non sorprende che l'invecchiamento e la limitazione della mobilità, entrambi legati alla disfunzione endoteliale, siano due aree prioritarie sottolineate dal servizio VA RR&D e siano priorità della ricerca medica per il sistema VHA nel suo insieme.

Vasodilatazione mediata dal flusso post-occlusione (FMD) come test di biodisponibilità di NO: prima del nostro sviluppo del nuovo approccio sPLM per valutare la funzione endoteliale, alimentato prevalentemente dall'attuale Merit Review Award, forse il metodo più probabile da adottare per l'uso clinico di routine era il test dell'afta epizootica post occlusione della cuffia, tipicamente eseguito nell'arteria brachiale. Nel 1992, Celermajer et al. ha introdotto questo metodo per misurare i cambiamenti nel diametro dell'arteria del condotto dopo un periodo di occlusione circolatoria come approccio non invasivo per la determinazione in vivo della vasodilatazione endotelio-dipendente nell'uomo. Negli oltre due decenni che sono seguiti, l'applicazione dei test sull'afta epizootica nella ricerca clinica si è diffusa, una progressione esemplificata dall'adozione di questa metodologia negli studi clinici su larga scala, comprese le recenti fasi del Framingham Heart Study . Il test dell'afta epizootica è particolarmente attraente a causa, almeno in parte, di un precedente rapporto che rivela una debole correlazione tra la capacità vasodilatatoria delle arterie periferiche e coronarie, implicando l'afta epizootica come una potenziale misura surrogata della salute dell'endotelio coronarico. Inoltre, è stato chiaramente dimostrato che l'afta epizootica fornisce informazioni predittive indipendenti per futuri eventi cardiovascolari al di là dei tradizionali fattori di rischio. Il test dell'afta epizootica è quindi emerso come un approccio non invasivo per determinare la funzione vascolare nella salute e nella malattia. Tuttavia, principalmente a causa di numerose carenze metodologiche e sfide significative in termini di implementazione, l'afta epizootica non è mai stata adottata come strumento clinico. Forse uno degli aspetti più interessanti del test dell'afta epizootica è che è stato preteso di fornire un'analisi della biodisponibilità dell'NO endoteliale vascolare. Poiché la presenza di questo vasodilatatore di origine endoteliale è diventata sinonimo di salute vascolare, la prospettiva di quantificare l'NO in modo non invasivo rende il test dell'afta epizootica particolarmente allettante sia per la valutazione del rischio che per la prognosi del paziente. La capacità dell'inibizione dell'NO sintasi (NOS) con LNMMA (NG-monometil-L-arginina) di abolire completamente l'afta epizootica dell'arteria radiale e brachiale ha fornito la prova iniziale che l'afta epizootica è governata principalmente attraverso il rilascio di NO. Tuttavia, di fronte a significativi perfezionamenti tecnici e metodologici nel campo, studi recenti sfidano il dogma esistente riguardo alla natura dipendente dall'NO della risposta all'afta epizootica. In effetti, i due studi più recenti sull'arteria radiale hanno identificato solo una riduzione minima (0-33%) dell'afta epizootica dopo la somministrazione di LNMMA, un bloccante del NOS, lasciando una notevole incertezza sul fatto che si possa ancora fare affidamento su questo test per fornire un test di NO biodisponibilità. Infatti, il nostro gruppo, utilizzando tecniche di misurazione aggiornate e il sito tipico di valutazione (arteria brachiale), ha dimostrato che la maggior parte della vasodilatazione provocata dal test dell'afta epizootica dell'arteria brachiale non è attribuibile a NO. Infatti, la somministrazione intra-arteriosa di L-NMMA ha determinato solo una modesta (33%) riduzione dell'afta epizootica. Criticamente, la somministrazione di L-NMMA ha anche ridotto la risposta iperemica post-occlusione, diminuendo così lo stimolo di taglio per la vasodilatazione dell'arteria brachiale. Quando questo effetto è stato preso in considerazione, l'afta epizootica normalizzata per la velocità di taglio non era diversa tra le condizioni di controllo e L-NMMA. Inoltre, i cambiamenti nell'afta epizootica dipendono fortemente dalla valutazione di cambiamenti molto piccoli nel diametro dell'arteria. Inoltre, l'afta epizootica aumenta transitoriamente con l'esercizio fisico nelle prime 4 settimane, ma ritorna ai valori pre-allenamento entro l'ottava settimana a causa del rimodellamento arterioso. Questa plasticità del diametro limita notevolmente l'uso dell'afta epizootica come valutazione diagnostica nelle arene cliniche e riabilitative. Infine, sebbene sia stato dimostrato che l'afta epizootica è correlata al rischio di CVD, fornisce solo un valore diagnostico marginale per la CVD. Questi risultati si aggiungono alla crescente incertezza che circonda l'interpretazione dei risultati dei test dell'afta epizootica, l'utilità clinica di questo approccio e sottolineano la necessità di sviluppare uno strumento nuovo e clinicamente rilevante per valutare la funzione endoteliale e la biodisponibilità di NO.

sPLM come test di NO biodisponibilità: originariamente, il nostro gruppo e altri si sono concentrati sulle risposte emodinamiche periferiche e centrali a sPLM e alle sue varianti precedenti, come modello riduzionista per comprendere meglio i fattori che controllano l'iperemia indotta dal movimento. Rimuovendo l'aumento del metabolismo associato all'esercizio attivo, sono stati rivelati importanti risultati relativi al controllo del flusso sanguigno del muscolo scheletrico. Nello specifico, negli esseri umani sani, dopo l'inizio iniziale del movimento passivo, c'è un aumento transitorio, ma robusto, del LBF. Attraverso vari approcci sperimentali abbiamo caratterizzato i ruoli del feedback afferente, della pompa muscolare, della pressione di perfusione, dell'innervazione/denervazione cardiaca e dell'età nella risposta sPLM. Tuttavia, più pertinente a questa domanda di rinnovo della Merit Review, finanziata dall'attuale Merit Review Award, abbiamo determinato il ruolo che l'NO gioca nella risposta del flusso sanguigno indotta da sPLM sia nei soggetti giovani che in quelli anziani. A riposo, è stato costantemente documentato che l'inibizione del NOS riduce il flusso sanguigno degli arti e la conduttanza vascolare dal 30 al 40%, indicando un ruolo essenziale dell'NO nel controllo del flusso sanguigno basale. Durante l'esercizio attivo, la riduzione del flusso sanguigno in seguito all'inibizione del NOS è tipicamente inferiore a quella a riposo, rientrando nell'intervallo dal 5 al 25%. Ciò implica un contributo ridotto di NO all'iperemia indotta dall'esercizio, un paradigma sperimentale caratterizzato da un aumento del metabolismo, che probabilmente svolge anche un ruolo significativo nell'elevare il flusso sanguigno durante l'esercizio. Al contrario, l'iperemia indotta da sPLM, che non evoca una risposta metabolica periferica, è intuitivamente più probabile che sia prevalentemente NO-mediata. Infatti, in soggetti giovani sani l'inibizione della NOS, con un'infusione intra-arteriosa di L-NMMA nella gamba passivamente mossa, ha rivelato che l'NO contribuisce per il 65-80% all'iperemia e alla vasodilatazione associate alla sPLM. Al contrario, l'effetto di L-NMMA nel vecchio era minimo. La risposta sPLM è anche marcatamente attenuata nei soggetti anziani, rispetto ai giovani. Prove sostanziali supportano che la biodisponibilità di NO sia bassa nei soggetti anziani e, poiché sPLM è altamente mediato da NO, sia la ridotta risposta di sPLM che l'effetto ridotto di L-NMMA sono coerenti con tale ridotta biodisponibilità di NO. Ciò supporta l'sPLM come una buona valutazione della funzione endoteliale perché tiene traccia delle differenze fisiologiche tra le popolazioni. Questa riduzione robusta e facilmente misurabile della vasodilatazione mediata da NO e della successiva iperemia suggerisce che il flusso sanguigno indotto da sPLM ha una promessa significativa come nuovo approccio per valutare la funzione endoteliale mediata da NO, un importante predittore del rischio di CVD, e potrebbe essere uno strumento importante per valutare riabilitazione.

sPLM e FMD a confronto diretto: essendo non invasivo e con prove di rispecchiamento della funzione endoteliale coronarica in una certa misura, l'afta epizootica è di gran lunga l'approccio più comune per valutare la funzione vascolare nella ricerca clinica ed esiste da oltre 20 anni. Tuttavia, il test dell'afta epizootica può essere uno sforzo alquanto capriccioso che mostra una significativa dipendenza dall'operatore, difficoltà con le prestazioni, dipendenza da variazioni del diametro del vaso molto piccole (tipicamente inferiori a 0,4 mm), incertezza su come tenere conto della variazione degli stimoli di taglio e preoccupazioni relative alla riproducibilità, tutto ciò si combina per spiegare perché l'afta epizootica deve ancora essere adottata clinicamente. Inoltre, e di reale importanza, il valore diagnostico dell'afta epizootica per la CVD è solo marginale e incoerente. In un articolo relativamente recente, molto pertinente a questa proposta, pubblicato nella sezione Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine della rivista Circulation, Flammer et al. discutono molti di questi temi nel loro articolo intitolato "La valutazione della funzione endoteliale: dalla ricerca alla pratica clinica". È interessante notare che concludono che uno strumento clinico per valutare la funzione endoteliale, adatto alla pratica quotidiana, deve ancora essere stabilito. Da notare che sPLM non è stato menzionato in questa recensione poiché, in quel momento, questo nuovo metodo era veramente agli inizi.

sPLM, invecchiamento e NO: è ben noto che la funzione endoteliale e, quindi, la biodisponibilità di NO è attenuata con l'età e, quindi, se sPLM è, davvero, un buon indicatore della funzione endoteliale, si potrebbe prevedere che il ruolo di NO sarebbe diminuita nella popolazione anziana. Finanziato dall'attuale VA Merit Review Award, abbiamo confermato questa supposizione utilizzando la valutazione sPLM della funzione endoteliale. Nello specifico, abbiamo documentato che in giovani soggetti sani, l'inibizione della NOS da parte di L-NMMA ha ridotto la risposta iperemica alla sPLM, valutata dall'area sotto la curva del flusso sanguigno della gamba (AUC), del 65-80%. Al contrario, nei soggetti anziani (>70 anni), rispetto ai loro omologhi giovani, c'era un'iperemia indotta da sPLM notevolmente attenuata nella condizione di controllo (AUC 24 vs 147 ml) e un effetto non significativo del blocco NOS, entrambi sono compatibili con una ridotta biodisponibilità di NO. Questi risultati confermano che la funzione endoteliale diminuisce con l'età e ciò può essere spiegato da una riduzione della biodisponibilità di NO, entrambe documentate dall'uso di sPLM.

sPLM come test di screening valido per la disfunzione endoteliale correlata all'età: durante l'attuale VA Merit Review Award, in soggetti sani giovani e anziani, abbiamo documentato che la risposta emodinamica periferica alla sPLM fornisce una valutazione altamente sensibile e specifica del riconosciuto correlato all'età diminuzione della funzione endoteliale. Rispetto ai soggetti giovani, la risposta LBF a sPLM negli anziani era notevolmente attenuata. sPLM LBF AUC ha rivelato una chiara delimitazione tra giovani e anziani, con un cut-score di 60 ml. Questi dati documentano la capacità delle risposte emodinamiche periferiche alla sPLM di fornire informazioni chiare e potenzialmente diagnostiche per facilitare la classificazione di un individuo come espositore o meno di disfunzione endoteliale legata all'età, che attualmente manca come fattore di rischio CVD. Inoltre, questi risultati hanno rivelato che, nelle popolazioni giovani e anziane, l'AUC LBF relativamente facile da valutare, da solo, è un surrogato appropriato per la più complessa conduttanza vascolare della gamba che richiede la valutazione simultanea della pressione sanguigna battito per battito. Pertanto, la risposta iperemica a sPLM presenta le qualità prerequisite di un test di screening valido per la disfunzione endoteliale periferica, come evidenziato da una funzione endoteliale valutata con sPLM, rischio CVD e attività fisica: vi sono prove significative che la disfunzione endoteliale è associata al rischio CVD. Infatti, più fattori di rischio sono presenti, peggiore è sia la funzione epicardica56 che quella endoteliale periferica. La disfunzione endoteliale può, quindi, rappresentare l'effetto di questi fattori di rischio sulla salute vascolare. Tuttavia, è ancora una volta importante riconoscere che la compromissione della funzione endoteliale precede i cambiamenti strutturali e può quindi essere considerata "un barometro" del carico di rischio cardiovascolare totale di un individuo. Pertanto, anche un nuovo metodo con dati a lungo termine limitati, che dichiara di consentire la valutazione della funzione endoteliale, deve dimostrare una certa relazione con il rischio di CVD e le modifiche dei fattori di rischio, come l'aumento dell'attività fisica, che possono alterare il rischio di CVD. Sebbene trasversale, ci sono prove che la funzione endoteliale valutata dalla risposta del flusso sanguigno a sPLM, è, in effetti, attenuata con l'aumento del rischio di CVD e alterata dall'attività fisica. Nello specifico, sebbene vi sia una variabilità all'interno di ciascun gruppo di soggetti, cosa che ci si aspetterebbe e che rende la valutazione individuale così importante, è chiaro che i soggetti attivi giovani e anziani presentano una funzione endoteliale superiore rispetto alle loro controparti sedentarie di pari età, come valutato da sPLM . Inoltre, questi dati suggeriscono che mentre una maggiore attività fisica può migliorare la funzione endoteliale negli anziani, i soggetti anziani non raggiungono la stessa funzione endoteliale dei soggetti giovani, indicando una disfunzione legata all'età. Infine, dei soggetti apparentemente sani, i soggetti anziani inattivi hanno la funzione endoteliale più attenuata in quanto maschi, inattivi e >70 anni. di età. Da notare, in termini di funzione endoteliale, come valutato da sPLM, questo gruppo è il più vicino ai pazienti con insufficienza cardiaca, illustrando la conseguenza ultima di numerosi fattori di rischio CVD e funzione endoteliale notevolmente attenuata. Questo chiaro legame tra l'aumento del flusso sanguigno indotto da sPLM e il rischio di CVD supporta il concetto che lo sviluppo e, in ultima analisi, l'adozione di sPLM come strumento per valutare in modo non invasivo la funzione endoteliale potrebbe avere un impatto significativo sia sul sistema sanitario VA che assistenza sanitaria in generale. Tuttavia, attualmente non ci sono dati sPLM longitudinali pre e post-riabilitazione per documentare l'efficacia di sPLM in questa arena.

In sintesi, dal lavoro svolto nell'attuale Merit Review Award, il nuovo metodo LBF indotto da sPLM per valutare la funzione endoteliale sembra essere valido, affidabile e clinicamente rilevante. Inoltre, sPLM supera gli approcci precedenti sotto molti aspetti, inclusa la facilità di esecuzione e analisi, è prevalentemente mediato da NO e può identificare il tipico declino correlato all'età della funzione endoteliale con l'avanzare dell'età, l'apparente inattività e la malattia. sPLM potrebbe essere lo strumento clinicamente rilevante che da tempo mancava nell'arsenale dell'operatore sanitario. Tuttavia, è ora necessario valutare longitudinalmente la sPLM nell'arena riabilitativa e valutare formalmente il valore diagnostico, del paradigma sPLM, per le CVD.

Vengono proposti due obiettivi specifici, con dati preliminari a sostegno dell'approccio e della fattibilità.

1. COME RISPONDE LA VALUTAZIONE PASSIVA DEL MOVIMENTO SINGOLO DELLA GAMBA (sPLM) DELLA FUNZIONE ENDOTELIALE ALLA RIABILITAZIONE CARDIACA CON L'AVANZAMENTO DELL'ETÀ?

   Obiettivo specifico 1A: Determinare l'impatto della riabilitazione cardiaca sulla funzione endoteliale valutata con sPLM sia in soggetti anziani che in pazienti con diagnosi di CVD.

   Approccio: le valutazioni sPLM della funzione endoteliale eseguite sia in un gruppo di soggetti anziani relativamente sani sia in pazienti con diagnosi di CVD prima e dopo un programma di riabilitazione cardiaca di 12 settimane documenteranno l'effetto della riabilitazione cardiaca sulla funzione endoteliale.

   Ipotesi: la valutazione sPLM della funzione endoteliale migliorerà dopo la riabilitazione cardiaca sia in soggetti anziani relativamente sani che in pazienti con diagnosi di CVD.

   Obiettivo specifico 1B: Determinare la via vasodilatatoria predominante responsabile del cambiamento nella funzione endoteliale valutata sPLM come conseguenza della riabilitazione cardiaca nei soggetti anziani.

   Approccio: la misurazione del flusso sanguigno dell'arteria femorale in risposta a sPLM in soggetti giovani (senza riabilitazione) e anziani (pre- e post-riabilitazione), con e senza blocco dell'NO sintasi (NOS) infuso per via intra-arteriosa (NG-monometil-L -arginina (L-NMMA)) e in combinazione con il blocco delle prostaglandine (PG) (Ketorolac) e il blocco del fattore iperpolarizzante derivato dall'endotelio (EDHF) (Fluconazolo) documenteranno il ruolo di questi dilatatori nella risposta sPLM con l'invecchiamento e, successivamente, con la riabilitazione cardiaca nell'anziano.

   Ipotesi 1: prima della riabilitazione la risposta sPLM del soggetto anziano sarà meno dipendente dall'NO e più dipendente dalla vasodilatazione indotta da PG e EDHF rispetto al giovane.

   Ipotesi 2: la riabilitazione nell'anziano aumenterà il ruolo di NO nell'iperemia indotta da sPLM, come evidenziato dal ripristino dell'impatto di L-NMMA e dalla diminuzione dell'effetto combinato di PG ed EDHF sulla risposta sPLM a quella del giovane.

2. LA VALUTAZIONE sPLM DELLA FUNZIONE ENDOTELIALE FORNISCE UN NUOVO INDICATORE DI RISCHIO CLINICAMENTE PER CVD?

Obiettivo specifico: Determinare il valore diagnostico della funzione endoteliale valutata sPLM per CVD.

Approccio: valutazione sPLM della funzione endoteliale e misure classiche (pressione arteriosa, indice di massa corporea, lipidi ematici a digiuno e glucosio) e marcatori di malattia vascolare subclinica (Framingham Risk Score, punteggio del calcio dell'arteria coronaria, indice caviglia-brachiale, dilatazione flusso-mediata , spessore dell'intima carotidea e proteina C-reattiva) in soggetti sani e pazienti con CVD determinerà il valore diagnostico di sPLM per CVD, dimostrando l'utilità clinica di questa misurazione.

Ipotesi: la valutazione sPLM della funzione endoteliale avrà un'elevata accuratezza diagnostica per la prevalenza di CVD che è superiore alle misure e ai marcatori classici della malattia vascolare subclinica.