Sugammadex per migliorare la funzione intestinale (STIM_Bowel)

La chirurgia del colon e del retto è associata a costi elevati, lunga durata della degenza, alto tasso di infezione del sito chirurgico postoperatorio, alta incidenza di nausea e vomito postoperatori e un alto tasso di riammissione ospedaliera. Il tasso di mortalità a 30 giorni dopo chirurgia a cielo aperto o laparoscopica per cancro del colon-retto è elevato, compreso tra il 3 e l'8%. Il ripristino della funzione intestinale è della massima importanza per evitare il disagio, la morbilità e la mortalità del paziente dopo la chirurgia del colon-retto. È stato riportato che l'incidenza dell'ileo postoperatorio dopo chirurgia colorettale è del 10-25%. L'ileo postoperatorio è definito come intolleranza all'assunzione orale a causa di una mancanza di motilità intestinale coordinata. Particolare attenzione è stata prestata allo sviluppo di linee guida e programmi per ridurre l'incidenza dell'ileo postoperatorio e accelerare il ritorno della funzione intestinale dopo la chirurgia del colon-retto.

L'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) hanno creato un protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) per promuovere i seguenti risultati nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale: "libertà dalla nausea, libertà dal dolore a riposo, ritorno precoce della funzione intestinale, miglioramento della guarigione delle ferite e dimissione precoce dall'ospedale". Un intervento che facilita uno svuotamento gastrico postoperatorio più rapido può avere un impatto su molti di questi risultati; in particolare, la nausea può essere ridotta, il dolore a riposo associato alla stitichezza può diminuire, il ritorno della funzione intestinale può essere accelerato e il tempo alla dimissione dall'ospedale può essere ridotto. Sebbene siano raccomandati la somministrazione di farmaci come Alvimopan e gli aggiustamenti della tecnica anestetica (fornire analgesia epidurale, ridurre al minimo la somministrazione di cristalloidi, utilizzare l'analgesia multimodale), sugammadex non è attualmente considerato nel protocollo ERAS.

La paralisi neuromuscolare è necessaria per tutta la durata della chirurgia colorettale a cielo aperto e laparoscopica per ridurre il movimento del paziente, migliorare le condizioni operative e talvolta facilitare la ventilazione. La neostigmina e il glicopirrolato sono comunemente usati per invertire il blocco neuromuscolare del rocuronio alla fine dell'intervento chirurgico. Sia la neostigmina che il glicopirrolato influenzano la funzione intestinale. Neostigmina promuove e glicopirrolato rallenta la motilità gastrointestinale. La co-somministrazione di neostigmina e glicopirrolato può avere effetti variabili sul ripristino della funzione intestinale dopo l'intervento chirurgico. In generale, la somministrazione di una percentuale maggiore di neostigmina rispetto al glicopirrolato è associata a un ritorno più rapido della funzione intestinale. L'attività colinergica incontrastata dalla somministrazione di neostigmina può causare morbilità tra cui bradicardia, broncocostrizione, ipotensione, incontinenza urinaria e aumento delle secrezioni salivari. Pertanto, il rapporto tra neostigmina e glicopirrolato è relativamente fisso e non può essere regolato per promuovere gli esiti gastrointestinali desiderati. Sugammadex non si lega ai recettori dell'acetilcolina sull'intestino e si presume che non influisca sulla funzione intestinale.

Sono state completate alcune indagini sul contributo di sugammadex rispetto agli inibitori dell'acetilcolinesterasi al recupero della funzione intestinale. In studi retrospettivi, la somministrazione di sugammadex è stata associata a tempi più rapidi per il primo movimento intestinale e minori ritardi correlati all'ileo nella dimissione dall'ospedale. Al contrario, due studi clinici randomizzati e controllati non hanno rilevato differenze nei risultati relativi alla motilità gastrointestinale, inclusi il tempo al primo flatus, il tempo al primo movimento intestinale e l'incidenza dell'ileo postoperatorio. Uno studio randomizzato e controllato ha rilevato un tempo più breve per il primo flatus, ma nessuna differenza nel tempo per il primo movimento intestinale. Infine, uno studio ha riscontrato una tendenza verso uno svuotamento gastrico più rapido con sugammadex. Una limitazione dei suddetti studi prospettici è che includono pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla ghiandola tiroidea, alla cistifellea e ad altri organi intraaddominali. Questi interventi chirurgici mancano di manipolazione intestinale e anastomosi, il che si traduce in un minore effetto sulla funzione intestinale postoperatoria. Si ipotizza che uno studio randomizzato e controllato che coinvolge pazienti sottoposti a chirurgia del colon-retto rileverà uno svuotamento gastrico più rapido, meno nausea e meno complicazioni gastrointestinali (incluso ileo) quando sugammadex viene somministrato per invertire il blocco neuromuscolare del rocuronio, rispetto alla neostigmina.

Lo scopo di questo studio è determinare se la somministrazione di sugammadex per invertire il blocco neuromuscolare invece di neostigmina e glicopirrolato, una strategia che evita gli effetti colinergici sull'intestino, è associata a uno svuotamento gastrico più veloce, tempo più veloce per raggiungere un TOFr> 0,9, meno post -complicanze gastrointestinali chirurgiche, tempo più breve per il primo movimento intestinale, recupero di fase 1 PACU più breve e durata della degenza ospedaliera più breve. Se si dimostra che sugammadex migliora i suddetti risultati, si può argomentare che si dovrebbe prendere in considerazione l'inclusione di sugammadex nel protocollo ERAS per la chirurgia colorettale.