Sugammadex ke zlepšení funkce střev (STIM_Bowel)

Chirurgie tlustého střeva a konečníku je spojena s vysokými náklady, dlouhou dobou pobytu, vysokou mírou pooperačních infekcí v místě chirurgického zákroku, vysokým výskytem pooperační nevolnosti a zvracení a vysokou mírou opětovného přijetí do nemocnice. 30denní mortalita po otevřené nebo laparoskopické operaci kolorektálního karcinomu je vysoká mezi 3 a 8 %. Návrat střevní funkce je nanejvýš důležitý pro zamezení nepohodlí, morbiditě a mortalitě pacienta po kolorektální operaci. Incidence pooperačního ileu po kolorektální operaci se uvádí 10–25 %. Pooperační ileus je definován jako nesnášenlivost perorálního příjmu způsobená nedostatkem koordinované střevní motility. Značná pozornost byla věnována vývoji guidelines a programů pro snížení výskytu pooperačního ileu a urychlení návratu střevních funkcí po kolorektálních operacích.

American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) a Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) vytvořily protokol pro vylepšené zotavení po operaci (ERAS), který podporuje následující výsledky u pacientů podstupujících kolorektální chirurgii: „svoboda od nevolnosti, svoboda od bolesti v klidu, brzkého návratu funkce střev, lepšího hojení ran a předčasného propuštění z nemocnice“. Intervence, která usnadňuje rychlejší pooperační vyprazdňování žaludku, může ovlivnit mnoho z těchto výsledků; zejména může být snížena nevolnost, může se snížit bolest spojená se zácpou v klidu, urychlit návrat funkce střev a zkrátit dobu do propuštění z nemocnice. Zatímco podávání léků, jako je Alvimopan a úpravy anestetické techniky (poskytnutí epidurální analgezie, minimalizace podávání krystaloidů, použití multimodální analgezie), je doporučeno, sugammadex není v současné době v protokolu ERAS zvažován.

Neuromuskulární paralýza je nutná po dobu trvání otevřené a laparoskopické kolorektální chirurgie, aby se snížil pohyb pacienta, zlepšily se provozní podmínky a občas se usnadnila ventilace. Neostigmin a glykopyrolát se běžně používají k odvrácení neuromuskulární blokády rokuronia na konci operace. Neostigmin i glykopyrolát ovlivňují funkci střev. Neostigmin podporuje a glykopyrolát zpomaluje gastrointestinální motilitu. Současné podávání neostigminu a glykopyrolátu může mít různé účinky na návrat funkce střev po operaci. Obecně platí, že podávání vyššího podílu neostigminu než glykopyrolátu je spojeno s rychlejším obnovením funkce střev. Cholinergní aktivita bez odporu při podávání neostigminu může způsobit morbiditu včetně bradykardie, bronchokonstrikce, hypotenze, močové inkontinence a zvýšené sekrece slin. Poměr neostigminu ke glykopyrolátu je tedy relativně fixní a nelze jej upravit tak, aby podporoval požadované gastrointestinální výsledky. Sugammadex se neváže na acetylcholinové receptory ve střevě a předpokládá se, že neovlivňuje funkci střev.

Byly dokončeny některé výzkumy přínosu sugammadexu oproti inhibitorům acetylcholinesterázy k obnově funkce střev. V retrospektivních studiích bylo podávání sugammadexu spojeno s rychlejším časem do první stolice a menším zpožděním při propuštění z nemocnice souvisejícím s ileem. Naopak dvě randomizované, kontrolované klinické studie nezjistily žádný rozdíl ve výsledcích souvisejících s gastrointestinální motilitou, včetně doby do prvního flatusu, doby do první stolice a výskytu pooperačního ileu. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie zjistila kratší dobu do prvního flatusu, ale žádný rozdíl v době do prvního pohybu střev. Konečně jedna studie zjistila trend k rychlejšímu vyprazdňování žaludku pomocí sugammadexu. Omezením výše uvedených prospektivních studií je, že zahrnují pacienty po operaci štítné žlázy, žlučníku a dalších intraabdominálních orgánů. Tyto operace postrádají manipulaci se střevem a anastomózu, což znamená menší účinek na pooperační funkci střev. Předpokládá se, že randomizovaná, kontrolovaná studie zahrnující pacienty s kolorektálním chirurgickým zákrokem zjistí rychlejší vyprazdňování žaludku, menší nevolnost a méně gastrointestinálních komplikací (včetně ileu), když je sugammadex podáván ke zvrácení neuromuskulární blokády rokuronia ve srovnání s neostigminem.

Účelem této studie je určit, zda podávání sugammadexu pro zvrácení neuromuskulární blokády místo neostigminu a glykopyrolátu, strategie, která se vyhýbá cholinergním účinkům na střevo, je spojeno s rychlejším vyprazdňováním žaludku, rychlejším časem k dosažení TOFr > 0,9, méně post -chirurgické gastrointestinální komplikace, kratší doba do první stolice, kratší zotavení PACU fáze 1 a kratší doba hospitalizace. Pokud se prokáže, že sugammadex zlepšuje výše uvedené výsledky, lze argumentovat tím, že by se mělo zvážit zařazení sugammadexu do protokolu ERAS pro kolorektální chirurgii.