Sugammadeks w celu poprawy czynności jelit (STIM_Bowel)

Chirurgia okrężnicy i odbytnicy wiąże się z wysokimi kosztami, długim pobytem w szpitalu, wysokim odsetkiem zakażeń miejsca operowanego po operacji, częstym występowaniem nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz wysokim odsetkiem ponownych hospitalizacji. Śmiertelność w ciągu 30 dni po operacji otwartej lub laparoskopowej raka jelita grubego wynosi od 3 do 8%. Przywrócenie funkcji jelit ma ogromne znaczenie dla uniknięcia dyskomfortu, chorobowości i śmiertelności pacjentów po operacji jelita grubego. Częstość występowania pooperacyjnej niedrożności jelit po operacji jelita grubego ocenia się na 10-25%. Pooperacyjna niedrożność jelit jest definiowana jako nietolerancja przyjmowania pokarmu doustnego z powodu braku skoordynowanej perystaltyki jelit. Dużą uwagę poświęcono opracowaniu wytycznych i programów mających na celu zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnej niedrożności jelit oraz przyspieszenie powrotu czynności jelit po operacjach jelita grubego.

Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Okrężnicy i Odbytnicy (ASCRS) oraz Towarzystwo Amerykańskich Chirurgów Przewodu Pokarmowego i Endoskopowego (SAGES) stworzyło protokół ulepszonego powrotu do zdrowia po operacji (ERAS), aby promować następujące wyniki u pacjentów poddawanych operacji jelita grubego: „uwolnienie od nudności, wolność od bólu spoczynkowego, wczesnego powrotu funkcji jelit, lepszego gojenia się ran i wczesnego wypisu ze szpitala”. Interwencja ułatwiająca szybsze pooperacyjne opróżnianie żołądka może mieć wpływ na wiele z tych wyników; w szczególności można zmniejszyć nudności, zmniejszyć ból spoczynkowy związany z zaparciami, przyspieszyć powrót czynności jelit i skrócić czas do wypisu ze szpitala. Chociaż zaleca się podawanie leków takich jak Alvimopan i dostosowanie techniki znieczulenia (zapewnienie znieczulenia zewnątrzoponowego, zminimalizowanie podawania krystaloidów, zastosowanie analgezji multimodalnej), sugammadeks nie jest obecnie uwzględniany w protokole ERAS.

Porażenie nerwowo-mięśniowe jest wymagane na czas otwartej i laparoskopowej operacji jelita grubego w celu zmniejszenia ruchu pacjenta, poprawy warunków operacyjnych, a czasami ułatwienia wentylacji. Neostygmina i glikopirolan są powszechnie stosowane w celu zniesienia blokady nerwowo-mięśniowej rokuronium pod koniec operacji. Zarówno neostygmina, jak i glikopirolan wpływają na czynność jelit. Neostygmina pobudza, a glikopirolan spowalnia motorykę przewodu pokarmowego. Jednoczesne podawanie neostygminy i glikopirolanu może mieć różny wpływ na powrót czynności jelit po operacji. Na ogół podawanie większej proporcji neostygminy niż glikopirolanu wiąże się z szybszym powrotem czynności jelit. Niezrównoważona aktywność cholinergiczna spowodowana podaniem neostygminy może powodować stan chorobowy, w tym bradykardię, skurcz oskrzeli, niedociśnienie, nietrzymanie moczu i zwiększone wydzielanie śliny. Zatem stosunek neostygminy do glikopirolanu jest względnie stały i nie można go dostosować, aby promować pożądane wyniki żołądkowo-jelitowe. Sugammadeks nie wiąże się z receptorami acetylocholiny w jelitach i przypuszcza się, że nie wpływa na czynność jelit.

Zakończono niektóre badania nad wpływem sugammadeksu w porównaniu z inhibitorami acetylocholinoesterazy na przywrócenie czynności jelit. W badaniach retrospektywnych podawanie sugammadeksu wiązało się z krótszym czasem do pierwszego wypróżnienia i mniejszym opóźnieniem wypisu ze szpitala związanym z niedrożnością jelit. I odwrotnie, dwa randomizowane, kontrolowane badania kliniczne nie wykazały różnic w wynikach związanych z motoryką przewodu pokarmowego, w tym czasu do pierwszego wzdęcia, czasu do pierwszego wypróżnienia i częstości występowania pooperacyjnej niedrożności jelit. Jedno randomizowane, kontrolowane badanie wykazało krótszy czas do pierwszego wzdęcia, ale brak różnicy w czasie do pierwszego wypróżnienia. Wreszcie, w jednym badaniu wykazano tendencję do szybszego opróżniania żołądka po zastosowaniu sugammadeksu. Ograniczeniem wspomnianych badań prospektywnych jest to, że obejmują one pacjentów po operacjach tarczycy, pęcherzyka żółciowego i innych narządów jamy brzusznej. W tych operacjach brakuje postępowania z jelitami i zespolenia, co przekłada się na mniejszy wpływ na pooperacyjną czynność jelit. Przypuszcza się, że randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem pacjentów po operacji jelita grubego wykazało szybsze opróżnianie żołądka, mniej nudności i mniej powikłań żołądkowo-jelitowych (w tym niedrożności jelit) po podaniu sugammadeksu w celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej rokuronium w porównaniu z neostygminą.

Celem tego badania jest ustalenie, czy podawanie sugammadeksu w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zamiast neostygminy i glikopirolanu, strategii pozwalającej uniknąć cholinergicznego wpływu na jelita, wiąże się z szybszym opróżnianiem żołądka, krótszym czasem osiągnięcia TOFr > 0,9, mniejszą - chirurgiczne powikłania żołądkowo-jelitowe, krótszy czas do pierwszego wypróżnienia, krótszy powrót do fazy 1 PACU i krótszy czas pobytu w szpitalu. Jeśli zostanie wykazane, że sugammadeks poprawia wyżej wymienione wyniki, można wysunąć argument, że należy rozważyć włączenie sugammadeksu do protokołu ERAS dla chirurgii kolorektalnej.