Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block per l'analgesia postoperatoria nei bambini

90 pazienti di sesso maschile e femminile di età compresa tra 1 e 7 anni dalla classe ASA I a II sottoposti a chirurgia addominale inferiore laparoscopica elettiva saranno divisi casualmente in tre gruppi uguali di trenta pazienti ciascuno utilizzando una tabella casuale generata dal computer.

Tecnica dello studio Dopo l'inserimento dell'accesso venoso, tutti i bambini hanno ricevuto premedicazione sotto forma di atropina alla dose di 0,01-0,02 mg/kg. Il monitoraggio perioperatorio includeva ECG continuo, pulsossimetria e pressione arteriosa non invasiva. Lettura basale della frequenza cardiaca, la pressione arteriosa media è stata registrata dopo l'attaccamento del monitor. L'anestesia generale sarà indotta usando propofol 1.5-2.5 mg/kg per 20-30 sec. se tollerato, atracurio 0,5 mg/kg per facilitare l'intubazione endotracheale e fentanil 1 µg/kg. L'anestesia verrà mantenuta utilizzando isoflurano (1 MAC) e verranno somministrati supplementi di atracurio 0,1 mg/kg per mantenere il rilassamento muscolare.

Il blocco TAP o il blocco del quadrato dei lombi verrà eseguito in tutti i pazienti immediatamente dopo l'induzione e prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. i pazienti saranno assegnati in modo casuale in tre gruppi uguali, 30 pazienti in ciascuno come segue:-

Il gruppo C "Gruppo di controllo" riceverà analgesici regolari (1 µg/kg di fentanil con induzione e 15 mg/kg di paracetamolo prima dell'estubazione).

Gruppo TAP Il "gruppo TAP" riceverà un blocco TAP bilaterale utilizzando (0,5 ml/ kg di bupivacaina 0,25%) in ciascun lato + analgesici regolari.

Il gruppo QL "gruppo quadratus lumborum" riceverà un blocco bilaterale del quadratus lumborum utilizzando (0,5 ml/kg di bupivacaina 0,25%) in ciascun lato + analgesici regolari.

Procedura di blocco TAP

Con il paziente in posizione supina, il sito dell'ecografia e l'ingresso dell'ago sono stati sterilizzati. Il blocco TAP verrà eseguito lateralmente dietro la linea medioascellare tra la cresta iliaca e l'estensione più inferiore delle costole. Il piano tra l'obliquo interno e il muscolo trasverso dell'addome situato attorno alla linea medioascellare con la sonda trasversalmente all'addome. Anteriormente l'ago passa per giungere perpendicolare al fascio ultrasonoro e posto tra il trasverso e l'obliquo interno posteriormente alla linea medioascellare. Quindi, verrà iniettato l'anestetico locale. Procedura di blocco QL

SONOSITE NANOMAX è stato somministrato un blocco bilaterale transmuscolare del quadrato dei lombi (TQL) guidato da ultrasuoni; la sonda di scansione era il trasduttore lineare 25N multifrequenza 13-6 MHz (L25x13-6 MHz linear array) made in USA. In posizione laterale, il lato da bloccare è stato mantenuto alto e la sonda è stata posizionata sulla linea medioascellare nel piano trasversale immediatamente sopra la cresta iliaca e quindi è stata fatta scorrere dorsalmente fino a quando il segno del trifoglio è stato chiaramente identificato. Nel "segno del trifoglio" il muscolo quadratus lumborum (QL) è visto come una foglia superiore del trifoglio all'apice del processo trasverso (TP) di L4, i muscoli erettori spinali (ES) costituiscono la foglia posteriore, psoas major (PM Il muscolo ) forma la foglia anteriore e il processo trasverso (TP) rappresenta lo stelo che collega le 3 foglie. Un ago spinale 22-G 90 mm è stato inserito dall'estremità posteriore della sonda e diretto per il piano fasciale tra i muscoli QL e PM attraverso il muscolo QL. Una volta che l'ago è stato confermato nella posizione corretta, il farmaco è stato iniettato. Anche l'altro lato è stato iniettato in modo simile. I genitori non erano a conoscenza dell'assegnazione del gruppo poiché il blocco è stato eseguito dopo l'induzione dell'anestesia. Un anestesista indipendente ha condotto valutazioni postoperatorie e non era a conoscenza dell'assegnazione del gruppo

L'intervento chirurgico è stato avviato 15 minuti dopo il blocco QL. Il pneumoperitoneo è stato mantenuto ad una portata di 0,5 L/min e ad una pressione di 8-12 mm Hg con insufflazione di CO2.

Dopo il completamento della procedura chirurgica, l'anestesia è stata interrotta, il miorilassante è stato invertito utilizzando atropina 0,02 mg/kg e 0,05 mg/kg di prostigmina. L'infusione di paracetamolo (15 mg/kg) sarà somministrata per infusione endovenosa prima dell'estubazione. Dopo l'estubazione trasferire i bambini in PACU.

Il dolore postoperatorio sarà valutato utilizzando il punteggio FLACC (viso, gamba, attività, pianto e consolabilità) come mostrato nella tabella sottostante. L'acetaminofina (perfalgan) 15 mg/kg EV verrà somministrata come analgesia di salvataggio per i pazienti con punteggio FLACC >4.

I parametri saranno valutati

A. Misurazioni preoperatorie e intraoperatorie:

1. Parametri emodinamici: FC, MAP e SaO2 sono stati registrati prima e immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia, al momento della puntura dell'elica e poi ogni 5 minuti fino alla fine dell'operazione.
2. Fabbisogno di analgesici: durante tutta la procedura (misurando il fabbisogno di analgesici intraoperatorio sotto forma di fentanil 0,5 µg/kg) in caso di aumento della pressione arteriosa media intraoperatoria o della frequenza cardiaca superiore al 20% del basale per più di 5 minuti .
3. Incidenza di complicanze: sotto forma di instabilità emodinamica, lesioni alle strutture sottostanti e formazione di ematomi registrati sotto guida ecografica.

B. Misurazione postoperatoria:

1. Il numero di pazienti che richiedono analgesia di salvataggio nelle prime 24 ore. 2. Qualità dell'analgesia: sarà valutata immediatamente dopo l'intervento, ogni 30 minuti nel PACU e poi a 4, 6, 8, 10, 12, 18 e 24 ore dopo l'intervento utilizzando il punteggio FLACC.

3. Tempo alla prima richiesta di analgesico: la durata dell'analgesia è stata definita come l'intervallo di tempo dal completamento della somministrazione di anestetico locale fino alla prima necessità di analgesico di emergenza (FLACC>4) sotto forma di paracetamolo EV 15 mg/kg.

Ogni categoria è valutata sulla scala 0-2, che si traduce in un punteggio totale di 0-10. 0 Rilassato e confortevole 1-3 Lieve disagio Comportamento 0 1 2 Viso Nessuna particolare espressione o sorriso

Occasionale smorfia o cipiglio, ritirato, disinteressato

Mento tremolante da frequente a costante, mascelle serrate Gambe Posizione normale o rilassata

A disagio, irrequieto, teso Scalcia o gambe raccolte Attività Sdraiato in silenzio, posizione normale, si muove facilmente

Si contorce, si sposta, avanti e indietro, teso

Inarcato, rigido o sussulta Pianto Nessun pianto (da sveglio o addormentato)

Gemiti o piagnucolii; reclamo occasionale

Pianto costante, urla, singhiozzi, lamentele frequenti Consolabilità Soddisfatto, rilassato Rassicurato toccando, abbracciando o parlando con lui, distraibile Difficile da consolare o confortare 4-6 Dolore moderato 7-10 Grave disagio o dolore o entrambi (Merkel, et al., 1997) 4. Importo totale e numero di dosi analgesiche nelle 24h. 5. Dati emodinamici: HR, MAP e SaO2 sono stati registrati fino a 120 min.

6. durata della degenza ospedaliera e soddisfazione dei pazienti o dei genitori valutata su una scala a 5 punti. 1-completamente insoddisfatto, 2-insoddisfatto, 3-non soddisfatto né insoddisfatto, 4- soddisfatto 5-completamente soddisfatto nausea e vomito (PONV).