Bloqueio do quadrado lombar versus bloqueio do plano transverso do abdome para analgesia pós-operatória em crianças

90 pacientes do sexo masculino e feminino, com idades entre 1 e 7 anos, ASA classe I a II, submetidos a cirurgia eletiva de abdome laparoscópico inferior, serão divididos aleatoriamente em três grupos iguais de trinta pacientes cada, usando uma tabela aleatória gerada por computador.

Técnica do estudo Após a inserção do acesso venoso, todas as crianças receberam pré-medicação na forma de atropina na dose de 0,01-0,02 mg/kg. A monitorização perioperatória incluiu ECG contínuo, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva. A leitura da linha de base da frequência cardíaca e a pressão arterial média foram registradas após a conexão do monitor. A anestesia geral será induzida com propofol 1,5-2,5 mg/kg durante 20-30 segundos. conforme tolerado, atracúrio 0,5 mg/kg para facilitar a intubação endotraqueal e fentanil 1 µg/kg. A manutenção da anestesia será feita com isoflurano (1 CAM) e serão administrados suplementos de atracúrio 0,1 mg/kg para manter o relaxamento muscular.

O bloqueio TAP ou bloqueio do quadrado lombar será realizado em todos os pacientes imediatamente após a indução e antes do início da cirurgia. os pacientes serão alocados aleatoriamente em três grupos iguais, 30 pacientes em cada, como segue: -

Grupo C "Grupo controle" receberá analgésicos regulares (1 µg/kg de fentanil com indução e 15mg/kg de paracetamol antes da extubação).

Grupo TAP "grupo TAP" receberá bloqueio TAP bilateral com (0,5 ml/kg de bupivacaína 0,25%) em cada lado + analgésicos comuns.

O grupo QL"quadratus lumborum group" receberá bloqueio do quadrado lombar bilateral com (0,5 ml/kg de bupivacaína 0,25%) em cada lado + analgésico regular.

procedimento de bloqueio TAP

Com o paciente em decúbito dorsal, o local do ultrassom e da entrada da agulha foi esterilizado. O bloqueio TAP será realizado lateralmente atrás da linha axilar média entre a crista ilíaca e a extensão mais inferior das costelas. O plano entre o oblíquo interno e o músculo transverso do abdome localizado ao redor da linha axilar média com a sonda transversal ao abdome. Anteriormente, a agulha passa a ficar perpendicular ao feixe de ultrassom e posicionada entre o transverso e o oblíquo interno posterior à linha axilar média. Em seguida, o anestésico local será injetado. Procedimento de bloqueio QL

bloqueio transmuscular dos quadrados lombares (TQL) guiado por ultrassom bilateral recebeu SONOSITE NANOMAX; a sonda de varredura era o transdutor linear 25N multifrequencial 13-6 MHz (matriz linear L25x13-6 MHz) fabricado nos EUA. Na posição lateral, o lado a ser bloqueado foi mantido para cima e a sonda foi colocada na linha axilar média no plano transversal imediatamente acima da crista ilíaca e, em seguida, foi deslizada dorsalmente até que o sinal de Shamrock fosse claramente identificado. Em "sinal do Shamrock" O músculo quadrado lombar (QL) é visto como uma folha superior do Shamrock no ápice do processo transverso (TP) de L4, músculos eretores da espinha (ES) compõem a folha posterior, psoas maior (PM ) o músculo faz a folha anterior e o processo transverso (TP) representa o caule que conecta as 3 folhas. Uma agulha espinhal 22-G 90 mm foi inserida a partir da extremidade posterior da sonda e direcionada para o plano fascial entre os músculos QL e PM através do músculo QL. Uma vez que a agulha foi confirmada no local correto, a droga foi injetada. O outro lado também foi injetado de maneira semelhante. Os pais não estavam cientes da alocação do grupo, pois o bloqueio foi feito após a indução da anestesia. Um anestesiologista independente realizou avaliações pós-operatórias e não estava ciente da alocação do grupo

A intervenção cirúrgica foi iniciada 15 minutos após o bloqueio QL. O pneumoperitônio foi mantido a uma taxa de fluxo de 0,5 L/min e uma pressão de 8-12 mm Hg com insuflação de CO2.

Após a conclusão do procedimento cirúrgico, a anestesia foi suspensa, o relaxante muscular revertido com atropina 0,02 mg/kg e 0,05 mg/kg de prostigmina. A infusão de paracetamol (15 mg/kg) será dada por infusão intravenosa antes da extubação. Após a extubação, transfira as crianças para a SRPA.

A dor pós-operatória será avaliada pelo escore FLACC (face, perna, atividade, choro e consolabilidade) conforme tabela abaixo. Acetaminofina (perfalgan) 15 mg/kg IV será administrada como analgesia de resgate para pacientes com pontuação FLACC >4.

Os parâmetros serão avaliados

A. Medições pré-operatórias e intra-operatórias:

1. Parâmetros hemodinâmicos: FC, PAM e SaO2 foram registrados antes e imediatamente após a indução da anestesia, no momento da punção do suporte e depois a cada 5 minutos até o final da operação.
2. Necessidade de analgésico: durante todo o procedimento (medindo a necessidade de analgésico intraoperatório na forma de fentanil 0,5 µg/kg) em caso de aumento da pressão arterial média intraoperatória ou frequência cardíaca superior a 20% da linha de base por mais de 5 minutos .
3. Incidência de complicações: na forma de instabilidade hemodinâmica, lesão das estruturas subjacentes e formação de hematoma conforme registrado sob orientação ultrassonográfica.

B. Medição pós-operatória:

1. O número de pacientes que necessitam de analgesia de resgate nas primeiras 24 horas. 2. Qualidade da analgesia: será avaliada no pós-operatório imediato, a cada 30min na SRPA e depois às 4, 6, 8, 10, 12, 18 e 24 h de pós-operatório usando o escore FLACC.

3. Tempo até a primeira necessidade de analgésico: A duração da analgesia foi definida como o intervalo de tempo desde o término da administração do anestésico local até a primeira necessidade de analgésico de resgate (FLACC>4) na forma de paracetamol IV 15mg/kg.

Cada categoria é pontuada na escala de 0 a 2, o que resulta em uma pontuação total de 0 a 10. 0 Relaxado e confortável 1-3 Desconforto leve Comportamento 0 1 2 Rosto Sem expressão ou sorriso em particular

Careta ocasional ou carrancudo, retraído, desinteressado

Queixo trêmulo frequente a constante, mandíbula cerrada Pernas Posição normal ou relaxada

Inquieto, inquieto, tenso Chutar ou levantar as pernas Atividade Deitar quieto, posição normal, mover-se com facilidade

Contorcendo-se, mudando, para frente e para trás, tenso

Choro arqueado, rígido ou espasmódico Sem choro (acordado ou dormindo)

Gemidos ou choramingos; reclamação ocasional

Choro constante, gritos, soluços, queixas frequentes Consolabilidade Contente, relaxado Tranquilizado por toque, abraço ou conversa, distraível Difícil de consolar ou confortar 4-6 Dor moderada 7-10 Desconforto ou dor intensa ou ambos (Merkel, et al., 1997) 4. Quantidade total e número de doses de analgésicos em 24h. 5. Dados hemodinâmicos: FC, PAM e SaO2 foram registrados até 120 min.

6. duração da internação e satisfação dos pacientes ou pais avaliada em uma escala de 5 pontos. 1-totalmente insatisfeito, 2-insatisfeito, 3-não satisfeito nem insatisfeito, 4- satisfeito 5-totalmente satisfeito 7. Complicação pós-operatória: incluindo hipotensão pós-operatória ou bradicardia (diminuição da PAM ou FC em mais de 20% do valor basal), pós-operatório náuseas e vômitos (NVPO).