Блокада квадратной мышцы поясницы в сравнении с блокадой поперечной мышцы живота для послеоперационного обезболивания у детей

90 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 1 до 7 лет от I до II класса ASA, подвергающихся плановой лапароскопической операции на нижней части брюшной полости, будут случайным образом разделены на три равные группы по тридцать пациентов в каждой с помощью компьютерной таблицы случайных чисел.

Методика исследования После установки венозного доступа всем детям проводилась премедикация в виде атропина в дозе 0,01-0,02 г. мг/кг. Периоперационный мониторинг включал непрерывную ЭКГ, пульсоксиметрию и неинвазивное артериальное давление. После подключения монитора регистрировали исходное значение частоты сердечных сокращений, среднее артериальное давление. Для индукции общей анестезии используют пропофол 1,5-2,5 мг/кг в течение 20-30 сек. при переносимости атракурий 0,5 мг/кг для облегчения эндотрахеальной интубации и фентанил 1 мкг/кг. Анестезия будет поддерживаться с использованием изофлурана (1 МАК), а добавки атракурия 0,1 мг/кг будут даны для поддержания мышечной релаксации.

ТАР-блокада или блокада квадратной мышцы поясницы будут выполняться у всех пациентов сразу после индукции и до начала операции. пациенты будут распределены случайным образом на три равные группы по 30 пациентов в каждой следующим образом:

Группа С «Контрольная группа» будет получать обычные анальгетики (1 мкг/кг фентанила при индукции и 15 мг/кг парацетамола перед экстубацией).

Группа ТАР «Группа ТАР» будет получать двустороннюю ТАР-блокаду с использованием (0,5 мл/кг бупивакаина 0,25%) в каждую сторону + обычные анальгетики.

Группа QL «группа квадратной мышцы поясницы» получит двустороннюю блокаду квадратной мышцы поясницы с использованием (0,5 мл/кг бупивакаина 0,25%) с каждой стороны + обычные анальгетики.

Процедура блока TAP

В положении пациента на спине место введения ультразвука и иглы стерилизовали. Блок ТАР будет выполняться латерально за средней подмышечной линией между гребнем подвздошной кости и самой нижней частью ребер. Плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота располагается вокруг средней подмышечной линии с датчиком поперечно животу. Спереди игла проходит перпендикулярно ультразвуковому лучу и помещается между поперечной и внутренней косой кзади от средней подмышечной линии. Затем будет введен местный анестетик. Процедура блока QL

двусторонняя трансмышечная блокада квадратной мышцы поясницы (TQL) под ультразвуковым контролем была назначена SONOSITE NANOMAX; сканирующим датчиком служил линейный многочастотный преобразователь 25N 13-6 МГц (линейка L25x13-6 МГц) производства США. В латеральном положении блокируемая сторона оставалась приподнятой, и зонд располагался по средней подмышечной линии в поперечной плоскости непосредственно над гребнем подвздошной кости, а затем скользил дорсально до четкой идентификации симптома трилистника. В «симптоме трилистника» квадратная мышца поясницы (QL) видна как верхний лист трилистника на вершине поперечного отростка (TP) L4, мышцы, выпрямляющие позвоночник (ES), составляют задний листок, большая поясничная мышца (PM ) мышца образует передний лист, а поперечный отросток (TP) представляет собой стебель, соединяющий 3 листа. Спинномозговую иглу 22-G длиной 90 мм вводили с заднего конца зонда и направляли в фасциальную плоскость между QL и PM мышцами через QL мышцу. Как только игла была подтверждена в правильном месте, вводили препарат. Аналогичным образом инъецировали и другую сторону. Родители не знали о распределении по группам, так как блокада проводилась после индукции анестезии. Независимый анестезиолог проводил послеоперационные оценки и не знал о распределении по группам.

Оперативное вмешательство начато через 15 мин после блокады QL. Пневмоперитонеум поддерживали со скоростью потока 0,5 л/мин и давлением 8-12 мм рт.ст. с инсуффляцией СО2.

После завершения хирургического вмешательства анестезию отменили, миорелаксант купировали атропином 0,02 мг/кг и простигмином 0,05 мг/кг. Инфузию парацетамола (15 мг/кг) проводят внутривенно перед экстубацией. После экстубации детей переводят в PACU.

Послеоперационная боль будет оцениваться с использованием шкалы FLACC (лицо, нога, активность, плач и утешение), как показано в таблице ниже. Ацетаминофин (перфалган) 15 мг/кг внутривенно будет вводиться в качестве неотложной анальгезии для пациентов, если оценка по шкале FLACC >4.

Параметры будут оцениваться

A. Предоперационные и интраоперационные измерения:

1. Показатели гемодинамики: ЧСС, САД и SaO2 регистрировали до и сразу после индукции анестезии, в момент пункции опоры и далее с интервалом 5 мин до окончания операции.
2. Потребность в анальгетиках: на протяжении всей процедуры (путем измерения интраоперационной потребности в анальгетиках в виде фентанила 0,5 мкг/кг) в случае увеличения интраоперационного среднего артериального давления или частоты сердечных сокращений более чем на 20% от исходного в течение более 5 минут .
3. Частота осложнений: в виде гемодинамической нестабильности, повреждения подлежащих структур, образования гематомы, регистрируемой под контролем УЗИ.

B. Послеоперационное измерение:

1. Количество пациентов, которым требуется неотложная анальгезия в первые 24 часа. 2. Качество обезболивания: оно будет оцениваться сразу после операции, каждые 30 минут в PACU, а затем через 4, 6, 8, 10, 12, 18 и 24 часа после операции с использованием шкалы FLACC.

3. Время до первой потребности в анальгетике. Продолжительность обезболивания определяли как интервал времени от завершения введения местного анестетика до первой потребности в экстренном анальгетике (FLACC>4) в виде парацетамола внутривенно 15 мг/кг.

Каждая категория оценивается по шкале от 0 до 2, что дает общий балл от 0 до 10. 0 Расслабление и комфорт 1-3 Легкий дискомфорт Поведение 0 1 2 Лицо Нет особого выражения или улыбки

Периодическая гримаса или хмурый взгляд, замкнутость, незаинтересованность

Частое или постоянное дрожание подбородка, сжатые челюсти Ноги Нормальное положение или расслаблены

Беспокойство, беспокойство, напряжение. Пинки или поднятые ноги. Активность. Лежит спокойно, в нормальном положении, легко двигается.

Извиваясь, смещаясь, взад и вперед, напряженный

Сводчатый, ригидный или подергивающийся Плач Нет плача (во сне или в бодрствующем состоянии)

Стоны или хныканье; случайная жалоба

Непрерывный плач, крики, рыдания, частые жалобы Успокаиваемость Довольный, расслабленный Успокоенный прикосновениями, объятиями или разговором, отвлекающий Трудно утешить или утешить 4-6 Умеренная боль 7-10 Сильный дискомфорт или боль или и то, и другое (Merkel et al., 1997) 4. Общее количество и количество доз анальгетиков за 24 часа. 5. Гемодинамические данные: ЧСС, САД и SaO2 регистрировались до 120 мин.

6. продолжительность пребывания в стационаре и удовлетворенность пациентов или родителей по 5-балльной шкале. 1-полностью не удовлетворен, 2-неудовлетворен, 3-не удовлетворен или не удовлетворен, 4-удовлетворен 5-полностью удовлетворен 7.Послеоперационные осложнения: в т.ч. послеоперационная гипотензия или брадикардия (снижение САД или ЧСС более чем на 20% от исходного значения), послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР).