Sicurezza del trattamento IMRT con dose disomogenea in pazienti con gliomi recidivanti di alto grado. (GLIORAD)

È uno studio esplorativo, prospettico, sperimentale, monocentrico. Individuato un principale endpoint di sicurezza (tossicità del trattamento radioterapico) e in assenza di dati attualmente disponibili da studi precedenti e utili per dimensionare il campione, il campione viene definito secondo criteri di opportunità e fattibilità, (12 casi), con un disegno ( 3 casi + 3 casi + 6 casi) che prevede due fasi intermedie di valutazione della sicurezza un mese dopo la fine del terzo e del sesto trattamento del paziente. Lo studio verrà proseguito solo in caso di valutazione positiva di entrambe le fasi. Per ogni singolo paziente il trattamento si considera completato se: a) il trattamento radioterapico sperimentale è stato completato; b) è stata eseguita la prima valutazione radiologica di follow-up (NMR); c) il trattamento in studio è stato interrotto prematuramente per mancanza di efficacia (progressione documentata della malattia) o tossicità inaccettabile.

• Trattamento: il trattamento previsto dal protocollo prevede la progettazione e l'esecuzione di un trattamento di radioterapia (RT) ipofrazionata, somministrata in 5 sedute giornaliere, con tecnica ad intensità modulata e distribuzione disomogenea della dose guidata dalle immagini di diffusione ottenute con la risonanza magnetica (RM ). Il trattamento radioterapico deve iniziare entro 7 giorni dalla data di esecuzione della RM di centratura che comprenderà sia le classiche sequenze morfologiche con somministrazione di mezzo di contrasto che quelle funzionali. In casi selezionati e secondo giudizio clinico sarà possibile richiedere la revisione dei reperti anatomopatologici e radiologici.
• Tecnica radioterapica: per ogni paziente verrà eseguito un piano di trattamento radioterapico con tecniche conformi come la radioterapia ad intensità modulata (IMRT) con ridistribuzione della dose: dose-painting.
• Posizionamento e immobilizzazione del paziente: il paziente deve essere trattato in posizione supina. Le braccia devono essere posizionate lungo il corpo. Si consiglia l'uso di una ginocchiera. L'indumento sarà immobilizzato con una maschera termoplastica e relativi supporti per il collo.
• TC e RM di pianificazione: la TC di pianificazione va acquisita possibilmente con uno strato di spessore ridotto che contenga l'intero volume del cranio e la parte superiore delle spalle. Questo viene fatto per consentire la possibilità di pianificare trattamenti di tipo non complanare. Per la pianificazione viene utilizzata l'ultima RM di follow-up, ovvero la RM di centraggio della radioterapia, composta da sequenze standard e funzionali, oltre a quelle che il neuroradiologo avrà ritenuto utili per meglio caratterizzare il caso clinico in esame. Maggiori dettagli in merito sono descritti nell'allegato tecnico.
• Volume target e organi a rischio (OAR): devono essere individuati i seguenti volumi target: • Volume tumorale lordo (GTV): viene definito utilizzando e combinando le sequenze convenzionali e avanzate della NMR. • Planning target volume (PTV): è rappresentato dal GTV con espansione tridimensionale compresa tra 0 e 5 mm a seconda delle problematiche evidenziate durante la fase di segmentazione tumorale. Si veda al riguardo l'allegato tecnico.
• Devono essere individuati i seguenti organi a rischio (OAR): • Nervi ottici: si suggerisce anche la definizione del relativo volume di rischio di pianificazione (PRV: organo a rischio con espansione tridimensionale; tale margine deve essere scelto tenendo conto dello spessore di acquisizione del il TC di centraggio e il margine di espansione GTV-PTV prescelto). • chiasma. Suggeriamo inoltre la definizione del relativo PRV (organo a rischio con espansione tridimensionale; tale margine deve essere scelto tenendo conto dello spessore di acquisizione della TC di centraggio e del margine di espansione GTV-PTV prescelto). • retine. Suggeriamo inoltre la definizione del relativo PRV (organo a rischio con espansione tridimensionale; tale margine deve essere scelto tenendo conto dello spessore di acquisizione della TC di centraggio e del margine di espansione GTV-PTV prescelto). In alternativa i globi oculari possono essere circondati. • Tronco encefalico.
• Devono essere identificati i seguenti OAR secondari: • Lenti / Cristallino. Suggeriamo inoltre la definizione del relativo PRV (organo a rischio con espansione tridimensionale; tale margine deve essere scelto tenendo conto dello spessore di acquisizione della TC di centraggio e del margine di espansione GTV-PTV prescelto). • Tessuto cerebrale sano. È rappresentato dal volume dell'encefalo meno il PTV. • Vite. Suggeriamo inoltre la definizione del relativo PRV (organo a rischio con espansione tridimensionale; tale margine deve essere scelto tenendo conto dello spessore di acquisizione della TC di centraggio e del margine di espansione GTV-PTV prescelto).
• Prescrizione della dose: i) Dose al target: la dose prescritta prevede una dose minima di 30 Gy (6 Gy per seduta) per le aree con ADC più alto con un graduale aumento della dose delle aree ADC più basse. La dose massima ipotizzata è di 50 Gy, con una dose di 10 Gy per seduta a non più di 1 cc di tessuto cerebrale irradiato. Il piano di trattamento, tuttavia, verrà elaborato nel seguente ordine di priorità: 1. Rispetto dei limiti di dose per OAR primari. 2. Copertura PTV. 3. Rispetto dei limiti di dose per OAR secondari.
• Limiti di dose per gli organi a rischio primario: nella letteratura scientifica sono presenti vari studi che indicano i limiti di dose degli organi a rischio per radioterapia cerebrale.