Segurança do tratamento com IMRT com dose não homogênea em pacientes com gliomas de alto grau recidivantes. (GLIORAD)

É um estudo exploratório, prospectivo, experimental, monocêntrico. Identificado um endpoint principal de segurança (toxicidade do tratamento radioterápico) e na ausência de dados atualmente disponíveis de estudos anteriores e úteis para o dimensionamento da amostra, a amostra é definida de acordo com critérios de oportunidade e viabilidade, (12 casos), com um desenho ( 3 casos + 3 casos + 6 casos) que prevê duas etapas intermediárias de avaliação de segurança um mês após o término do terceiro e sexto tratamento do paciente. O estudo será continuado apenas em caso de avaliação positiva de ambas as etapas. Para cada paciente individual, o tratamento é considerado concluído se: a) o tratamento de radioterapia experimental tiver sido concluído; b) foi realizada a primeira avaliação radiológica (RMN) de seguimento; c) o tratamento do estudo foi interrompido prematuramente devido à falta de eficácia (progressão documentada da doença) ou toxicidade inaceitável.

• Tratamento: o tratamento previsto no protocolo prevê o planejamento e a execução de um tratamento de radioterapia (RT) hipofracionada, administrado em 5 sessões diárias, com técnica de intensidade modulada e distribuição não homogênea da dose guiada pelas imagens de difusão obtidas por ressonância magnética (RM ). O tratamento radioterápico deve ser iniciado em até 7 dias a partir da data da realização da ressonância magnética de centragem que incluirá tanto as sequências morfológicas clássicas com administração de meio de contraste quanto as funcionais. Em casos selecionados e de acordo com o julgamento clínico será possível solicitar a revisão dos achados anatomopatológicos e radiológicos.
• Técnica de radiação: para cada paciente, um plano de tratamento de radioterapia será realizado com técnicas conformadas, como radioterapia de intensidade modulada (IMRT) com redistribuição de dose: pintura de dose.
• Posicionamento e imobilização do paciente: o paciente deve ser tratado em decúbito dorsal. Os braços devem estar posicionados ao longo do corpo. Recomenda-se o uso de uma joelheira. A vestimenta será imobilizada com uma máscara termoplástica e suportes de pescoço correspondentes.
• TC e planejamento RM: o planejamento CT deve ser adquirido possivelmente com espessura reduzida da camada que contém todo o volume do crânio e a parte superior dos ombros. Isso é feito para permitir a possibilidade de planejar tratamentos do tipo não coplanar. Para o planejamento é utilizada a última RM de seguimento, ou a RM centralizadora da radioterapia, composta por sequências padrão e funcionais, além daquelas que o neurorradiologista terá considerado úteis para melhor caracterizar o caso clínico em exame. Mais detalhes sobre isso estão descritos no Anexo Técnico.
• Volume-alvo e órgãos em risco (OAR): devem ser identificados os seguintes volumes-alvo: • Volume tumoral bruto (GTV): é definido usando e combinando as sequências convencionais e avançadas da RMN. • Planning target volume (PTV): é representado pelo GTV com expansão tridimensional entre 0 e 5 mm de acordo com os problemas evidenciados durante a fase de segmentação do tumor. Consulte o Anexo Técnico a esse respeito.
• Os seguintes órgãos de risco (OAR) devem ser identificados: • Nervos ópticos: sugere-se também a definição do volume de risco de planejamento relacionado (PRV: órgão de risco com expansão tridimensional; esta margem deve ser escolhida levando em consideração a espessura de aquisição de o TC de centragem e a margem de expansão GTV-PTV escolhida). • quiasma. Sugerimos também a definição do PRV relativo (órgão em risco com expansão tridimensional; essa margem deve ser escolhida levando em consideração a espessura de aquisição do CT centralizador e a margem de expansão GTV-PTV escolhida). • retinas. Sugerimos também a definição do PRV relativo (órgão em risco com expansão tridimensional; essa margem deve ser escolhida levando em consideração a espessura de aquisição do CT centralizador e a margem de expansão GTV-PTV escolhida). Alternativamente, os globos oculares podem ser circundados. • Tronco encefálico.
• Os seguintes OARs secundários devem ser identificados: • Lentes / Cristalino. Sugerimos também a definição do PRV relativo (órgão em risco com expansão tridimensional; essa margem deve ser escolhida levando em consideração a espessura de aquisição do CT centralizador e a margem de expansão GTV-PTV escolhida). • Tecido cerebral saudável. É representado pelo volume do encéfalo menos o PTV. • Parafuso. Sugerimos também a definição do PRV relativo (órgão em risco com expansão tridimensional; essa margem deve ser escolhida levando em consideração a espessura de aquisição do CT centralizador e a margem de expansão GTV-PTV escolhida).
• Prescrição de dose: i) Dose ao alvo: a dose prescrita prevê uma dose mínima de 30 Gy (6 Gy por sessão) para as áreas de maior ADC com aumento gradativo da dose nas áreas de menor ADC. A dose máxima hipotética é de 50 Gy, com uma dose de 10 Gy por sessão para não mais que 1 cc de tecido cerebral irradiado. O plano de tratamento, no entanto, será processado na seguinte ordem de prioridade: 1. Cumprimento dos limites de dose para OARs primários. 2. Cobertura PTV. 3. Cumprimento dos limites de dose para OARs secundários.
• Limites de dose para órgãos de risco primário: na literatura científica existem vários estudos que indicam os limites de dose dos órgãos de risco para tratamentos de radiação cerebral.