Salute sessuale e vaginale nelle donne con cancro al seno che ricevono inibitori dell'aromatasi prima e dopo la terapia laser CO2 (LIGHT)

SFONDO:

La sessualità è un aspetto centrale dell'essere umano per tutta la vita e comprende sesso, identità e ruoli di genere, orientamento sessuale, erotismo, piacere, intimità e riproduzione. La maggior parte di questi aspetti può essere influenzata nelle sopravvissute al cancro al seno (BCS). In una recente meta-analisi, incentrata sulla funzione sessuale attraverso l'indice della funzione sessuale femminile (FSFI) tra BCS, la prevalenza della disfunzione sessuale femminile era del 73,4% (IC 95% 64-82,8 %, I2 = 96,8 %) e FSFI medio 19,28 (IC 95% 17,39-21,16, I2 = 97,6%). Diversi fattori di rischio modificabili per la disfunzione sessuale nella BCS possono essere bersagli ottimali per l'intervento: miglioramento del disagio vaginale e dell'incontinenza urinaria, i benefici della chirurgia conservativa del seno sull'immagine corporea o la valutazione della qualità della relazione. A causa della natura multiforme dei fattori che influenzano la sessualità nella BCS, la maggior parte degli autori ha incoraggiato la necessità di una valutazione completa e di un approccio multidisciplinare.

La diagnosi di BC e/oi suoi trattamenti (chirurgia, chemioradioterapia, terapia ormonale) possono alterare la salute sessuale. La salute vulvovaginale, direttamente collegata alla salute sessuale, è un fattore chiave per il piacere femminile. La sindrome genito-urinaria della menopausa (GSM) è causata dal declino degli estrogeni in menopausa, che può anche comparire o peggiorare dopo trattamenti contro il cancro sistemico come inibitori dell'aromatasi (AI). La GSM è associata a sintomi sessuali (mancanza di lubrificazione, disagio o dolore, funzione compromessa), sintomi genitali (secchezza, bruciore, irritazione) e sintomi urinari (urgenza, disuria, infezioni ricorrenti del tratto urinario). I BCS che ricevono AI sono uno dei gruppi che più probabilmente presenteranno gravi disturbi GSM e sessuali. Uno studio trasversale su 129 BCS durante i primi 2 anni di terapia adiuvante dell'IA, ha rilevato che 3 donne su 4 erano angosciate per i loro problemi sessuali. Solo il 52% delle donne era sessualmente attivo quando è iniziata la terapia endocrina, ma il 79% di quel gruppo ha sviluppato nuovi problemi sessuali.

La prima linea di trattamento per GSM è la terapia non ormonale (attività sessuale regolare, creme idratanti-lubrificanti, tecniche di rilassamento del pavimento pelvico, dilatatori) sebbene in molte donne queste opzioni non controllino adeguatamente i sintomi. Le terapie ormonali devono essere utilizzate con cautela nelle donne con tumori estrogeno-dipendenti. Quindi, stanno emergendo opzioni alternative per questo sottogruppo di pazienti, come la terapia laser vaginale. Diversi studi hanno fornito dati a breve termine su pazienti non oncologici che hanno dimostrato che la terapia laser è fattibile, sicura e ha migliorato il GSM oggettivo e soggettivo. I dati riguardanti la sessualità derivano da endpoint secondari e suggeriscono che la terapia laser può migliorare la funzione sessuale, principalmente diminuendo il dolore sessuale. Ad oggi, i dati sulla terapia laser nella BCS sono scarsi, inoltre, pochi studi hanno incluso pazienti che ricevevano AI in corso. Il laser CO2 è stato il dispositivo più utilizzato. Diverse revisioni e meta-analisi hanno rilevato che il GSM e la funzione sessuale possono migliorare significativamente a breve termine, tuttavia, il corpo delle prove è di bassa qualità. Pertanto, prima della raccomandazione per l'uso della terapia laser per i disturbi sessuali in BCS con GSM, ci sono bisogni insoddisfatti da risolvere come efficacia e sicurezza a lungo termine, pregiudizi relativi alle aspettative dei pazienti sulla terapia e una valutazione dettagliata delle complesse basi della sessualità.

OBIETTIVI:

Per rispondere ai bisogni insoddisfatti precedentemente menzionati, lo scopo del presente studio è verificare gli esiti della salute sessuale e vaginale nelle donne con cancro al seno che ricevono AI, che stavano manifestando sintomi di GSM, prima e dopo la terapia laser CO2 rispetto a un controllo fittizio gruppo.

In particolare, confronteremo le seguenti misurazioni soggettive e oggettive della salute sessuale e vaginale:

OBIETTIVO PRINCIPALE: segnalare un miglioramento della sessualità:

• Esito primario: funzione sessuale (punteggio totale FSFI)
• Esiti sessuali secondari: ripresa dell'attività sessuale (sessualmente attiva vs non sessualmente attiva), frequenza dell'attività sessuale (nº attività sessuale/settimana), dispareunia (VAS), disfunzione sessuale femminile (VAS disagio della vita sessuale), dimensioni sessuali: desiderio, eccitazione, lubrificazione, orgasmo, soddisfazione e dolore (FSFI) e immagine corporea (S-BIS)

ALTRI OBIETTIVI: Segnalare un miglioramento dei sintomi GSM (efficacia) e qualità della vita, fattibilità e sicurezza della terapia laser in BCS:

- Esiti secondari non sessuali: qualità della vita (SF-12). Verificare un'acidificazione del pH vaginale, un miglioramento dell'indice di maturazione e un miglioramento del Gloria Backmann Index: Vaginal Health Index. Valutare la tossicità associata alla terapia laser vaginale in questa popolazione (AE e SAE). Per determinare quante donne con l'idoneità del paziente definita completeranno tutti i trattamenti.

METODI:

DESIGN: studio prospettico, randomizzato, controllato in doppio cieco con due bracci di studio paralleli: ARM I: i pazienti sono sottoposti a terapia laser CO2 frazionata a 5 volte i punti a distanza di 30 giorni. ARM II: i pazienti vengono sottoposti a terapia laser fittizia in 5 punti temporali a 30 giorni di distanza. Dopo il completamento del trattamento, i pazienti vengono seguiti a 1 mese e 6 mesi.

PROCESSO DI RANDOMIZZAZIONE: verrà generato un elenco di randomizzazione in più blocchi di rapporto 2 e 1: 1 con STATA versione 15.1 o successiva.

SOGGETTI DI STUDIO: Pazienti trattati o sottoposti a AI per BC nell'Unità di cancro al seno della Clínic dell'ospedale e che presentano sintomi correlati al GSM che condizionano la loro funzione sessuale e la qualità della vita, nonostante ricevano un trattamento non ormonale di prima linea: attività sessuale regolare ( come masturbazione reciproca e auto-toccante, stimolazione manuale o vibratoria, sesso orale, rapporti sessuali, massaggi e altre forme di intimità fisica), creme idratanti, lubrificanti, tecniche di rilassamento del pavimento pelvico e/o dilatatori. I criteri di inclusione ed esclusione sono riassunti nella Tabella 1.

GRUPPI DI STUDIO: Tutti i pazienti riceveranno istruzioni per mantenere il trattamento non ormonale di prima linea, nonché la valutazione sessuale utilizzando il modello PLISSIT secondo le cure abituali nel nostro ospedale.

Il gruppo di studio sarà trattato con un protocollo laser CO2 frazionato vaginale (l'apparecchiatura SMARTXIDE TOUCH (Deka) con una sonda vaginale autoclavabile seguendo il protocollo del produttore.

Il gruppo di controllo riceverà un trattamento con un laser sham-CO2 utilizzando un protocollo in doppio cieco.

STRUTTURA DI STUDIO.

CALCOLO DEL CAMPIONE Considerando il punteggio FSFI come variabile principale dello studio, è stato calcolato un campione di 22 soggetti per ciascun gruppo, accettando un rischio alfa=0,05 e un rischio beta <0,1 in un contrasto bilaterale. La deviazione standard comune è stata considerata di 8 punti e la dimensione minima dell'effetto atteso di 6 punti. Considerando il tasso di perdita del follow-up del 15%, la dimensione del campione dovrebbe essere di 51 pazienti.

ANALISI STATISTICA Saranno utilizzate statistiche descrittive secondo metodi di calcolo standard. Il confronto tra i due trattamenti alla fine dello studio sarà valutato attraverso il cambiamento rispetto al basale utilizzando un modello di misure ripetute miste (MMRM) aggiustato per il valore basale e includendo il trattamento e il tempo nel modello.

Le variabili di valutazione ripetitiva nel tempo sono analizzate secondo la seguente strategia: (a) variabili continue con un modello longitudinale misto a misure ripetute (MMRM); (b) variabili binarie o non normali con modelli marginali (Equazione di stima generalizzata: GEE). Altre variabili saranno studiate come segue: test esatto di Fisher per variabili categoriche, test t di Student per variabili continue tra 2 gruppi. Se necessario, verranno utilizzati metodi non parametrici per dati indipendenti (U di Mann-Whitney per 2 gruppi o test di Kruskall-Wallis per più di 2 gruppi). Il livello di significatività statistica sarà del 5% bilaterale. L'analisi principale sarà per Intention to Treat (ITT).

IMPATTO:

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I BCS che ricevono AI sono a maggior rischio di sviluppare sintomi GSM. I problemi sessuali sono comuni, secondari al sesso doloroso o come effetto diretto della privazione di estrogeni nel cervello. Tuttavia, affrontare i problemi di salute sessuale nella BCS incontra ancora diversi ostacoli sia da parte dei pazienti che degli operatori sanitari. I sintomi del GSM non mettono a rischio la sopravvivenza, tuttavia, hanno un impatto significativo sulla qualità della vita.

Il trattamento di prima linea per i sintomi della GSM dovrebbe consistere in terapie non ormonali secondo le linee guida cliniche, anche se spesso non sarà sufficiente per alleviare i sintomi. Le terapie ormonali non sono attualmente raccomandate e devono essere utilizzate con cautela nella BCS. Quindi, i trattamenti basati sull'energia sono emersi come un'opzione promettente in questo sottogruppo di pazienti. Tuttavia, mancano le prove per formulare raccomandazioni decisive [18], in particolare per il trattamento dei disturbi sessuali. C'è un urgente bisogno di condurre un RCT con un campione più ampio, un follow-up a lungo termine e un gruppo di controllo in cieco per rispondere a varie esigenze insoddisfatte in questo campo: problemi di sicurezza ed efficacia a breve/medio e lungo termine, modalità di trattamento (tipo di laser) e protocolli (parametri laser, numero di sessioni, ripetizioni).

Questo progetto mira a dimostrare che la terapia laser emergente, non invasiva e non anestetica ha un vantaggio significativo per BCS con AI, misurato in uno studio prospettico, randomizzato, controllato in doppio cieco utilizzando strumenti convalidati per risultati di salute sessuale e vaginale soggettivi e oggettivi e qualità della vita.

Inoltre, la salute sessuale è uno stato di benessere fisico, emotivo, mentale e sociale in relazione alla sessualità che richiede la possibilità di avere esperienze sessuali piacevoli e sicure. Pertanto, entrambi i rami dei gruppi di studio trarranno vantaggio dall'approccio multidisciplinare che include terapie non ormonali (attività sessuale regolare, creme idratanti, lubrificanti, tecniche di rilassamento del pavimento pelvico e/o dilatatori) e valutazione sessuale utilizzando il modello PLISSIT secondo le consuete cure nel nostro ospedale e con raccomandazioni internazionali.