Saúde sexual e vaginal em mulheres com câncer de mama recebendo inibidores de aromatase antes e depois da terapia com laser de CO2 (LIGHT)

FUNDO:

A sexualidade é um aspecto central do ser humano ao longo da vida, abrange sexo, identidades e papéis de gênero, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução. A maioria desses aspectos pode ser afetada em sobreviventes de câncer de mama (BCS). Em uma meta-análise recente, focada na função sexual por meio do Índice de Função Sexual Feminina (FSFI) entre SBC, a prevalência de disfunção sexual feminina foi de 73,4% (IC 95% 64-82,8 %, I2 = 96,8 %) e média FSFI 19,28 (IC 95% 17,39-21,16, I2 = 97,6 %). Vários fatores de risco modificáveis ​​para disfunção sexual na SBC podem ser alvos ideais para intervenção: melhora do desconforto vaginal e incontinência urinária, os benefícios da cirurgia conservadora da mama na imagem corporal ou a avaliação da qualidade do relacionamento. Devido à natureza multifacetada dos fatores que afetam a sexualidade na SBC, a maioria dos autores incentivou a necessidade de uma avaliação abrangente e de uma abordagem multidisciplinar.

O diagnóstico do CM e/ou seus tratamentos (cirurgia, quimiorradioterapia, terapia hormonal) podem alterar a saúde sexual. A saúde vulvovaginal, diretamente ligada à saúde sexual, é fator fundamental para o prazer feminino. A síndrome geniturinária da menopausa (GSM) é causada pelo declínio do estrogênio na menopausa, que também pode aparecer ou piorar após tratamentos de câncer sistêmico como inibidores da aromatase (IA). O GSM está associado a sintomas sexuais (falta de lubrificação, desconforto ou dor, função prejudicada), sintomas genitais (secura, queimação, irritação) e sintomas urinários (urgência, disúria, infecções recorrentes do trato urinário). BCS recebendo AI são um dos grupos mais propensos a apresentar GSM grave e queixas sexuais. Um estudo transversal em 129 BCS durante os primeiros 2 anos de terapia adjuvante com IA, descobriu que 3 em cada 4 mulheres estavam angustiadas com seus problemas sexuais. Apenas 52% das mulheres eram sexualmente ativas quando a terapia endócrina começou, mas 79% desse grupo desenvolveu novos problemas sexuais.

A primeira linha de tratamento para GSM é a terapia não hormonal (atividade sexual regular, hidratantes-lubrificantes, técnicas de relaxamento do assoalho pélvico, dilatadores), embora em muitas mulheres essas opções não controlem adequadamente os sintomas. As terapias hormonais devem ser usadas com cautela em mulheres com câncer dependente de estrogênio. Assim, opções alternativas estão surgindo para esse subconjunto de pacientes, como a terapia a laser vaginal. Diferentes estudos forneceram dados de curto prazo em pacientes sem câncer que mostraram que a terapia a laser era viável, segura e melhorou o GSM objetivo e subjetivo. Os dados relativos à sexualidade derivaram de desfechos secundários e sugeriram que a terapia a laser pode melhorar a função sexual, principalmente diminuindo a dor sexual. Até o momento, os dados sobre laserterapia na SBC são escassos, além disso, poucos estudos incluíram pacientes recebendo IA em andamento. O laser de CO2 foi o aparelho mais utilizado. Diferentes revisões e meta-análises descobriram que o GSM e a função sexual podem melhorar significativamente a curto prazo, no entanto, o corpo de evidências é de baixa qualidade. Portanto, antes da recomendação para o uso de terapia a laser para queixas sexuais em BCS com GSM, há necessidades não atendidas a serem resolvidas como eficácia e segurança a longo prazo, vieses relacionados às expectativas de terapia dos pacientes e uma avaliação detalhada dos fundamentos complexos da sexualidade.

MIRA:

Para responder às necessidades não atendidas mencionadas anteriormente, o objetivo do presente estudo é verificar os resultados da saúde sexual e vaginal em mulheres com câncer de mama recebendo IA, que apresentavam sintomas de GSM, antes e depois da terapia com laser de CO2 em comparação com um controle simulado grupo.

Especificamente, compararemos as seguintes medidas subjetivas e objetivas de saúde sexual e vaginal:

OBJETIVO PRINCIPAL: Relatar uma melhora na sexualidade:

• Resultado primário: função sexual (pontuação total do FSFI)
• Resultados sexuais secundários: retomada da atividade sexual (sexualmente ativa vs não sexualmente ativa), frequência da atividade sexual (nº atividade sexual/semana), dispareunia (VAS), disfunção sexual feminina (VAS sofrimento na vida sexual), dimensões sexuais: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor (FSFI) e imagem corporal (S-BIS)

OUTROS OBJETIVOS: Relatar uma melhora nos sintomas GSM (eficácia) e qualidade de vida, viabilidade e segurança da terapia a laser em BCS:

- Desfechos secundários não sexuais: qualidade de vida (SF-12). Verificar uma acidificação do pH vaginal, uma melhora no índice de maturação e uma melhora no Gloria Backmann Index: Vaginal Health Index. Avaliar a toxicidade associada à laserterapia vaginal nesta população (EAs e SAEs). Para determinar quantas mulheres com a elegibilidade de paciente definida concluirão todos os tratamentos.

MÉTODOS:

DESENHO: Estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego controlado com dois braços de estudo paralelos: ARM I: Os pacientes são submetidos à terapia com laser de CO2 fracionado em 5 pontos de tempo com 30 dias de intervalo. ARM II: Os pacientes são submetidos a terapia a laser simulada em 5 pontos de tempo com 30 dias de intervalo. Após a conclusão do tratamento, os pacientes são acompanhados em 1 mês e 6 meses.

PROCESSO DE RANDOMIZAÇÃO: Será gerada uma lista de randomização em múltiplos blocos de 2 e proporção 1:1 com STATA versão 15.1 ou superior.

OBJECTIVOS DO ESTUDO: Doentes tratadas ou submetidas a IA para CM na Unidade de Cancro da Mama do Hospital Clínic e que apresentem sintomas relacionados com GSM que condicionam a sua função sexual e qualidade de vida, apesar de receberem tratamento não hormonal de primeira linha: actividade sexual regular ( como masturbação mútua e autotoque, estimulação manual ou vibratória, sexo oral, relação sexual, massagem e outras formas de intimidade física), hidratantes, lubrificantes, técnicas de relaxamento do assoalho pélvico e/ou dilatadores. Os critérios de inclusão e exclusão estão resumidos na Tabela 1.

GRUPOS DE ESTUDO: Todos os pacientes receberão instruções para manter o tratamento não hormonal de primeira linha, bem como avaliação sexual usando o Modelo PLISSIT de acordo com os cuidados usuais em nosso hospital.

O grupo de estudo será tratado com protocolo de laser de CO2 fracionado vaginal (equipamento The SMARTXIDE TOUCH (Deka) com sonda vaginal autoclavável seguindo protocolo do fabricante.

O grupo controle receberá tratamento com um laser sham-CO2 usando um protocolo duplo-cego.

ESTUDO DE ESTRUTURA.

CÁLCULO DA AMOSTRA Considerando o escore do FSFI como variável principal do estudo, foi calculado um tamanho amostral de 22 sujeitos para cada grupo, aceitando-se um risco alfa=0,05 e risco beta < 0,1 em contraste bilateral. O desvio padrão comum foi considerado de 8 pontos e o tamanho de efeito mínimo esperado de 6 pontos. Considerando a taxa de perda de seguimento de 15%, o tamanho da amostra deveria ser de 51 pacientes.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Estatísticas descritivas serão usadas de acordo com métodos de cálculo padrão. A comparação entre os dois tratamentos ao final do estudo será avaliada por meio da mudança com a linha de base usando um modelo misto de medidas repetidas (MMRM) ajustado para o valor da linha de base e incluindo o tratamento e o tempo no modelo.

As variáveis ​​de avaliação repetitiva ao longo do tempo são analisadas de acordo com a seguinte estratégia: (a) variáveis ​​contínuas com um modelo longitudinal misto de medidas repetidas (MMRM); (b) variáveis ​​binárias ou não normais com modelos marginais (Equação de Estimativa Generalizada: GEE). Outras variáveis ​​serão estudadas como segue: teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas, teste t de Student para variáveis ​​contínuas entre 2 grupos. Métodos não paramétricos para dados independentes (Mann-Whitney U para 2 grupos ou teste de Kruskall-Wallis para mais de 2 grupos) serão usados ​​se necessário. O nível de significância estatística será de 5% bilateral. A análise principal será por Intenção de Tratar (ITT).

IMPACTO:

Qual seria o impacto do projeto na área de medicina sexual quando for concluído com sucesso? Por favor, explique como seu projeto se encaixa na chamada específica

Os BCS que recebem IA correm maior risco de desenvolver sintomas de GSM. Problemas sexuais são comuns, sejam secundários ao sexo doloroso ou como efeito direto da privação de estrogênio no cérebro. No entanto, abordar questões de saúde sexual na SBC ainda encontra várias barreiras, tanto do paciente quanto dos profissionais de saúde. Os sintomas do GSM não colocam em risco a sobrevivência, no entanto, têm um impacto significativo na qualidade de vida.

O tratamento de primeira linha para os sintomas do GSM deve ser terapias não hormonais de acordo com as diretrizes clínicas, embora frequentemente sejam insuficientes para aliviar os sintomas. As terapias hormonais não são atualmente recomendadas e devem ser usadas com cautela na SBC. Assim, os tratamentos baseados em energia surgiram como uma opção promissora neste subgrupo de pacientes. No entanto, faltam evidências para fazer recomendações decisivas [18], especialmente para tratar queixas sexuais. Há uma necessidade urgente de realizar RCT com tamanho de amostra maior, acompanhamento de longo prazo e grupo de controle cego para responder a várias necessidades não atendidas neste campo: questões de segurança e eficácia de curto/médio e longo prazo, modalidades de tratamento (tipo de laser) e protocolos (parâmetros do laser, número de sessões, repetições).

Este projeto tem como objetivo demonstrar que a terapia a laser emergente, não invasiva e não anestésica tem benefício significativo para BCS com IA, medido em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego controlado usando ferramentas validadas para resultados subjetivos e objetivos de saúde sexual e vaginal e qualidade de vida.

Além disso, a saúde sexual é um estado de bem-estar físico, emocional, mental e social em relação à sexualidade que requer a possibilidade de ter experiências sexuais prazerosas e seguras. Assim, ambos os braços dos grupos de estudo se beneficiarão de uma abordagem multidisciplinar incluindo terapias não hormonais (atividade sexual regular, hidratantes, lubrificantes, técnicas de relaxamento do assoalho pélvico e/ou dilatadores) e avaliação sexual usando o Modelo PLISSIT de acordo com os cuidados habituais em nosso hospital e com recomendações internacionais.