Un software per prevenire il delirio (PREVEDEL) negli anziani ospedalizzati (PREVEDEL)

Sfondo. Il delirium è una condizione clinica caratterizzata da deterioramento cognitivo acuto, di decorso fluttuante, generalmente secondario ad una patologia acuta, che compare dopo l'interazione tra fattori predisponenti e precipitanti ben descritti. È una condizione molto comune negli anziani, osservata nel 20-30% dei pazienti ricoverati in un reparto generale e fino all'80% di quelli ricoverati in unità di terapia intensiva. Il delirio è associato a esiti clinici negativi che includono ricoveri più lunghi, aumento dei costi diretti e indiretti, compromissione funzionale, maggior rischio di mortalità, aumento del rischio di istituzionalizzazione e deterioramento dello stato cognitivo a lungo termine, tra gli altri.

Il delirio subsindromico (SSD) è uno stato più lieve caratterizzato dalla presenza di alcuni sintomi del delirio ma senza soddisfare le soglie dei criteri diagnostici completi, è anche associato a scarsi risultati post-ospedalizzazione simili a quelli associati al delirio. La frequenza riportata di delirio subsindromico varia (7-50%) a seconda della definizione applicata e della popolazione clinica studiata. La sua incidenza nel reparto di medicina generale è del 17%.

La frequenza dello stato di delirio (delirio completo/subsindromico) nella stanza generale è di circa il 25%.

È noto che il delirio negli anziani ospedalizzati è prevenibile. In più studi clinici randomizzati, gli interventi non farmacologici per prevenire il delirio (nPPD), hanno dimostrato di ridurre la sua incidenza del 30-50%7.

Nonostante l'elevata evidenza a loro sostegno, gli interventi non farmacologici per la prevenzione del delirio sono scarsamente implementati negli ospedali in Cile e in tutto il mondo per diversi motivi, come il pesante carico di lavoro del personale clinico, la mancanza di personale addestrato e, in generale, l'assenza dei processi di attuazione sistematica.

Prima di questa sperimentazione clinica, studi pilota locali hanno mostrato alcuni progressi in questo settore. Da un lato, è stato riferito che l'incorporazione della tecnologia software attraverso un tablet "PREVEDEL" è fattibile e può essere implementata a livello ospedaliero, con possibili effetti sulla riduzione del delirio. D'altra parte, l'implementazione di nPPD seguendo un modello teorico migliora l'adesione del personale sanitario.

Pertanto, si propone uno studio clinico multicentrico randomizzato, che cerca di valutare se la stimolazione cognitiva guidata dal software PREVEDEL previene il delirio negli anziani ricoverati e se si tratta di una tecnologia che può essere utilizzata in altri centri ospedalieri.

Centri e luogo di raccolta dei dati. Chile. Questi sono: Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), Hospital San Juan de Dios (HSJD), Clínica Las Condes (CLC) e Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné (HLT). Due sono istituzioni pubbliche e due sono istituzioni private.

Intervento.

Interventi per implementare un programma di interventi non farmacologici per prevenire il delirio (nPPD) nei centri che parteciperanno al RCT.

Tre mesi prima dell'inizio della sperimentazione clinica, viene effettuato un intervento nei servizi di Medicina Interna, Geriatria e Terapia Intermedia dei 4 centri partecipanti al fine di stabilire un piano omogeneo di nPPD e valutare l'adesione. La metodologia di implementazione nella prima fase sarà conforme al modello Consolidated Framework for Advancing Implementation Science (CFIR), utilizzato in uno studio pilota locale

Interventi per eseguire un RCT in cui viene confrontato l'effetto dell'uso di PREVEDEL rispetto a un placebo (compressa senza PREVEDEL) nella prevenzione del delirio negli anziani.

Misure standard di prevenzione non farmacologica

In accordo con le raccomandazioni presenti in letteratura e quelle formulate da studi locali, sono state definite le seguenti misure standard di prevenzione del delirio non farmacologico:

Gruppi di studio Gruppo di controllo: riceverà le misure standard di prevenzione del delirio descritte sopra, più l'uso di un dispositivo mobile senza software di prevenzione del delirio per 5 giorni (Gruppo di controllo: pacchetto nPPD, senza PREVEDEL).

Gruppo Sperimentale: riceverà le misure standard di prevenzione del delirio, più l'uso di un dispositivo mobile con software PREVEDEL per 5 giorni (Gruppo Sperimentale: pacchetto nPPD, con PREVEDEL).

Per valutare l'aderenza del paziente e il modo in cui viene utilizzato il tablet, entrambi i gruppi avranno un'applicazione installata nei propri dispositivi che consentirà loro di tenere traccia del tempo di utilizzo e delle applicazioni utilizzate.

Contenuto software

1. Modulo desktop.
2. Il modulo degli esercizi.
3. Modulo giochi.
4. Il modulo documentario.
5. Modulo di allerta.
6. Modulo di configurazione, consente la personalizzazione del software.
7. Sistema di registrazione.

OBIETTIVI E IPOTESI

Generale Valutare se la stimolazione cognitiva guidata dal software PREVEDEL previene lo stato di delirio negli anziani ospedalizzati.

Specifiche

• Attuare un programma di nPPD presso i centri che parteciperanno alla sperimentazione clinica randomizzata (RCT).
• Condurre uno studio clinico randomizzato (RCT) confrontando l'effetto dell'uso di PREVEDEL rispetto al placebo (compressa senza PREVEDEL) nella prevenzione del delirio negli anziani.

Ipotesi La stimolazione cognitiva guidata dal software PREVEDEL riduce l'incidenza dello stato di delirium negli anziani ospedalizzati.

Campione di studio.

Per il calcolo della dimensione del campione sono stati considerati dati locali e di letteratura. Si stima una prevalenza dello stato di delirium del 20% nel gruppo di controllo e una diminuzione di questa all'8% nel gruppo di intervento. In questo modo, con una potenza dell'80% e un alfa di 0,05 bilateralmente, verranno arruolati 147 pazienti in ciascun gruppo. Se a questo si aggiunge una perdita del 10% di follow-up, la dimensione complessiva del campione è di 320 pazienti.

Randomizzazione. La randomizzazione è stata eseguita con blocchi permutati casuali generati dal computer utilizzando un servizio di randomizzazione basato sul Web centralizzato e sicuro.

Mascheramento Gli iscritti, i valutatori e il personale sanitario (infermieri, fisioterapisti, medici, terapisti occupazionali) non conoscono il gruppo assegnato. Entrambi i gruppi ricevono un tablet delle stesse dimensioni e con le stesse applicazioni di base. Tuttavia, non è possibile accecare il paziente, poiché durante l'esplorazione del tablet riconoscerà se contiene o meno il programma PREVEDEL. Per ridurre questo pregiudizio, il personale che consegna il tablet incoraggia entrambi i gruppi a utilizzare le sue diverse applicazioni di base (accesso a Internet) e qualsiasi dubbio che possa avere i partecipanti sul suo utilizzo dovrebbe essere rivolto al coordinatore del tablet, in modo che i valutatori o il personale sanitario restare mascherato.

Il tempo che intercorre tra l'assegnazione e la consegna del tablet è compreso tra 4 e 12 ore in tutti i centri partecipanti. Questa variabile sarà misurata per un'analisi successiva.

Metodi statistici Per l'analisi descrittiva delle variabili si utilizzerà la media (deviazione standard), la mediana (25-75 percentili) o le proporzioni appropriate al tipo e alla distribuzione dei dati.

Statistiche analitiche: per l'esito primario, verrà effettuato un confronto delle proporzioni tra i pazienti che sviluppano delirio e delirio subsindromico in entrambi i gruppi, utilizzando il test esatto di Fisher e, come misura dell'efficacia, verrà stimato un OR (IC 95%). Se c'è una variabile di base che non trova corrispondenza con la randomizzazione, le analisi di efficacia saranno effettuate mediante regressione logistica con la variabile principale rappresentata dal trattamento e le variabili di aggiustamento quelle che la randomizzazione non sarebbe stata in grado di abbinare. Inoltre, per confrontare l'effetto dell'intervento nel tempo, verrà eseguita un'analisi time-to-event utilizzando la procedura di Kaplan-Maier e quindi il modello di regressione di Cox per adeguarsi alle variabili di base e alla presenza dell'intervento. Per gli esiti secondari, verrà utilizzato il test esatto di Fisher o il t-Test, a seconda del tipo e della distribuzione dei dati. Verranno eseguite anche regressioni lineari o logistiche multivariate, a seconda dei casi, per valutare l'impatto dell'intervento, aggiustando per le covariate di input. Per tutte le analisi verrà utilizzato un livello di significatività bilaterale p=0,05.

Comitato Etico Il protocollo di ricerca è stato esaminato e approvato dal comitato etico dell'Ospedale Clinico dell'Università del Cile e la sua approvazione è stata convalidata dai comitati etici dei rispettivi centri partecipanti (Registro n. 049, 31 luglio 2019).

Comitato direttivo del processo

Il comitato è stato formato con 3 esperti internazionali nell'area "Trial Steering Committee" (TSC). Tale commissione vigilerà sui seguenti aspetti:

• Supervisionare e garantire la qualità scientifica.
• Consulenza sul protocollo di studio, avanzamento del reclutamento, aderenza, follow-up e qualità dei dati.
• Esaminare le raccomandazioni del comitato di analisi e monitoraggio dei dati.
• Rivedere le pubblicazioni nelle prove primarie.

Per il raggiungimento degli obiettivi, il TSC si riunirà prima, a metà e alla fine del reclutamento.

Consenso informato Il consenso informato sarà dato dal paziente stesso e ottenuto da uno dei principali investigatori.