Un Software para Prevenir el Delirio (PREVEDEL) en Adultos Mayores Hospitalizados (PREVEDEL)

Fondo. El delirio es un cuadro clínico caracterizado por un deterioro cognitivo agudo, de curso fluctuante, generalmente secundario a una patología aguda, que aparece tras la interacción entre factores predisponentes y precipitantes bien descritos. Es una condición muy común en adultos mayores, observándose en 20% a 30% de los pacientes hospitalizados en sala general, y hasta en 80% de los hospitalizados en unidades de cuidados críticos. El delirio se asocia con resultados clínicos negativos que incluyen hospitalizaciones más prolongadas, mayores costos directos e indirectos, deterioro funcional, mayor riesgo de mortalidad, mayor riesgo de institucionalización y deterioro del estado cognitivo a largo plazo, entre otros.

El delirio subsindrómico (SSD) es un estado más leve caracterizado por la presencia de ciertos síntomas de delirio pero sin cumplir con los umbrales completos de los criterios de diagnóstico, también se asocia con malos resultados posteriores a la hospitalización similares a los asociados con el delirio. La frecuencia reportada de delirio subsindrómico varía (7-50%) según la definición aplicada y la población clínica estudiada. Su incidencia en la sala de medicina general es del 17%.

La frecuencia del estado de delirio (delirio completo/subsindrómico) en la sala general es de aproximadamente el 25%.

Se sabe que el delirio en adultos mayores hospitalizados es prevenible. En múltiples ensayos clínicos aleatorizados, las intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio (nPPD), han demostrado reducir su incidencia en un 30-50%7.

A pesar de la alta evidencia que las respalda, las intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio están mal implementadas en los hospitales de Chile y del mundo por varias razones, como la gran carga de trabajo del personal clínico, la falta de personal capacitado y, en general, la ausencia de procesos sistemáticos de implementación.

Antes de este ensayo clínico, los estudios piloto locales han mostrado algún progreso en esta área. Por un lado, se ha reportado que la incorporación de tecnología software a través de una tableta “PREVEDEL” es factible y puede implementarse a nivel hospitalario, con posibles efectos en la disminución del delirio. Por otro lado, la implementación de nPPD siguiendo un modelo teórico mejora la adherencia del personal de salud.

Por ello, se propone un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, que busca evaluar si la estimulación cognitiva guiada por el software PREVEDEL previene el delirio en adultos mayores hospitalizados y si es una tecnología que puede ser utilizada en otros centros hospitalarios.

Centros y lugar donde se recogen los datos. Chile. Estos son: Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), Hospital San Juan de Dios (HSJD), Clínica Las Condes (CLC) y Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné (HLT). Dos son instituciones públicas y dos son instituciones privadas.

Intervención.

Intervenciones para implementar un programa de intervenciones no farmacológicas para prevenir el delirio (nPPD) en los centros que participarán en el ECA.

Tres meses antes del inicio del ensayo clínico, se realiza una intervención en los servicios de Medicina Interna, Geriatría y Unidad de Cuidados Intermedios de los 4 centros participantes para establecer un plan homogéneo de DPPn y evaluar la adherencia. La metodología de implementación en la primera etapa será de acuerdo al modelo Marco Consolidado para el Avance de la Ciencia de Implementación (CFIR), utilizado en un estudio piloto local

Intervenciones para realizar un ECA donde se compare el efecto del uso de PREVEDEL versus un placebo (Comprimido sin PREVEDEL) en la prevención del delirio en adultos mayores.

Medidas estándar de prevención no farmacológicas

De acuerdo con las recomendaciones de la literatura y las realizadas por estudios locales, se definieron las siguientes medidas estándar de prevención no farmacológica del delirio:

Grupos de estudio Grupo Control: recibirá las medidas estándar de prevención del delirio antes descritas más el uso de un dispositivo móvil sin software de prevención del delirio durante 5 días (Grupo Control: paquete nPPD, sin PREVEDEL).

Grupo Experimental: recibirá las medidas estándar de prevención del delirio, más el uso de un dispositivo móvil con software PREVEDEL durante 5 días (Grupo Experimental: paquete nPPD, con PREVEDEL).

Para evaluar la adherencia del paciente y el uso que se le da a la tableta, ambos grupos tendrán instalada una aplicación en sus dispositivos que les permitirá llevar un control del tiempo de uso y de las aplicaciones utilizadas.

Contenido de software

1. Módulo de escritorio.
2. El módulo de ejercicios.
3. Módulo de juegos.
4. El módulo documental.
5. Módulo de alerta.
6. Módulo de configuración, permite la personalización del software.
7. Sistema de registro.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS

General Evaluar si la estimulación cognitiva guiada por el software PREVEDEL previene el estado de delirio en adultos mayores hospitalizados.

Detalles específicos

• Implementar un programa de nPPD en los centros que participarán en el ensayo clínico aleatorizado (ECA).
• Realizar un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que compare el efecto del uso de PREVEDEL versus placebo (Comprimido sin PREVEDEL) en la prevención del delirio en adultos mayores.

Hipótesis La estimulación cognitiva guiada por el software PREVEDEL disminuye la incidencia del estado de delirio en adultos mayores hospitalizados.

Muestra de estudio.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideraron datos locales y de la literatura. Se estima una prevalencia del estado de delirio del 20% en el grupo Control y una disminución de este al 8% en el grupo Intervención. De esta forma, con una potencia del 80%, y un alfa de 0,05 de forma bilateral, se incluirán 147 pacientes en cada grupo. Si a esto le sumamos un 10% de pérdida de seguimiento, el tamaño total de la muestra es de 320 pacientes.

Aleatorización. La aleatorización se realizó con bloques aleatorios permutados generados por computadora utilizando un servicio de aleatorización centralizado y seguro basado en la Web.

Enmascaramiento Los enroladores, evaluadores y personal de salud (enfermeras, fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionales) no conocen el grupo asignado. Ambos grupos reciben una tableta de las mismas dimensiones y con las mismas aplicaciones básicas. Sin embargo, no es posible cegar al paciente, ya que al explorar la tableta reconocerá si lleva o no el programa PREVEDEL incluido. Para reducir este sesgo, el personal que entrega la tableta anima a ambos grupos a que utilicen sus diferentes aplicaciones básicas (acceso a Internet) y que cualquier duda que puedan tener los participantes sobre su uso se la comuniquen al coordinador de la tableta, para que los evaluadores o el personal sanitario permanecer enmascarado.

El tiempo entre la asignación y la entrega de la tableta es de 4 a 12 horas en todos los centros participantes. Esta variable será medida para su posterior análisis.

Métodos Estadísticos Para el análisis descriptivo de las variables se utilizará la media (desviación estándar), mediana (percentiles 25-75), o proporciones según corresponda al tipo y distribución de los datos.

Estadísticas Analíticas: Para el desenlace primario se realizará una comparación de proporciones entre los pacientes que desarrollan delirio y delirio subsindrómico en ambos grupos, utilizando la prueba exacta de Fisher, y como medida de eficacia se estimará un OR (IC 95%). Si existe alguna variable de base que no sea apareada por la aleatorización, se realizarán análisis de eficacia mediante regresión logística siendo la variable principal el tratamiento, y las variables de ajuste aquellas que la aleatorización no hubiera podido aparear. Además, para comparar el efecto de la intervención a lo largo del tiempo, se realizará un análisis de tiempo hasta el evento utilizando el procedimiento de Kaplan-Maier y luego el modelo de regresión de Cox para ajustar las variables de referencia y la presencia de la intervención. Para los desenlaces secundarios se utilizará la prueba exacta de Fisher o t-Test, según corresponda, según el tipo y distribución de los datos. También se realizará regresión lineal o logística multivariante, según corresponda, para evaluar el impacto de la intervención, ajustando por las covariables de entrada. Se utilizará un nivel de significancia bilateral de p 0,05 para todos los análisis.

Comité de Ética El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y su aprobación fue validada por los comités de ética de los respectivos centros participantes (Registro N° 049, 31 de julio de 2019).

Comité Directivo de Prueba

Se conformó comité con 3 expertos internacionales en el área de “Trial Steering Committee” (TSC). Este comité velará por los siguientes aspectos:

• Supervisar y garantizar la calidad científica.
• Asesorar sobre el protocolo del estudio, el progreso del reclutamiento, la adherencia, el seguimiento y la calidad de los datos.
• Revisar las recomendaciones del comité de análisis y seguimiento de datos.
• Revisar las publicaciones en los ensayos primarios.

Para el cumplimiento de los objetivos, el TSC se reunirá antes, a la mitad y al final de la contratación.

Consentimiento informado El consentimiento informado será dado por el propio paciente y obtenido por uno de los investigadores principales.