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Video Telemedicina Riabilitazione polmonare per ridurre la riammissione ospedaliera nella broncopneumopatia cronica ostruttiva

6 aprile 2026 aggiornato da: Surya P Bhatt, University of Alabama at Birmingham

Video Telemedicina Riabilitazione polmonare per ridurre la riammissione ospedaliera nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (Tele-BPCO)

Lo scopo di questo studio è confrontare l'efficacia e la sicurezza di un intervento di riabilitazione polmonare in telemedicina video in tempo reale con lo standard di cura nei pazienti ricoverati per una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) per determinare l'impatto sui ricoveri ospedalieri e sulla morbilità respiratoria, e per indagare il rapporto costo-efficacia dell'intervento.

Panoramica dello studio

Stato

Attivo, non reclutante

Descrizione dettagliata

Si tratta di uno studio clinico multicentrico di fase 3, prospettico, randomizzato, controllato, della durata di 52 settimane (n=768 presso 10 siti clinici) che confronta l'efficacia e la sicurezza di un intervento di riabilitazione polmonare di telemedicina video in tempo reale con lo standard di cura in pazienti ricoverati per riacutizzazione della BPCO per determinare l'impatto sui ricoveri ospedalieri e sulla morbilità respiratoria e per studiare il rapporto costo-efficacia dell'intervento.

Tutti i pazienti con diagnosi clinica di BPCO che sono ricoverati in ospedale per una riacutizzazione di BPCO in ciascun centro clinico saranno presi in considerazione per l'inclusione. I partecipanti interessati saranno visitati 7 (da -2 a +3) giorni dopo la dimissione dall'ospedale. A questa visita, i partecipanti saranno randomizzati 1:1, in vari blocchi, stratificati per sito, al video telemedicina PR più standard di cura rispetto al solo standard di cura. L'intervento di telemedicina comporterà 3 sessioni di esercizi a settimana per 12 settimane. Le sessioni di allenamento saranno fornite in tempo reale tramite videoconferenza bidirezionale dal vivo utilizzando un'app conforme a HIPAA su uno smartphone crittografato o un dispositivo simile. Ogni sessione sarà standardizzata per includere allenamento cardiovascolare (aerobico), allenamento per la forza (resistenza), esercizi di respirazione e istruzione che include consulenza per smettere di fumare ove applicabile, tecniche di uso di inalatori, dieta e nutrizione. I partecipanti sia al braccio di intervento che a quello di controllo riceveranno standard di cura secondo la guida locale. Durante il periodo di intervento attivo, i partecipanti di entrambi i bracci saranno contattati mensilmente per accertare eventuali riacutizzazioni. I questionari e le valutazioni della funzione verranno somministrati alla visita di base di 7 giorni e al completamento dell'intervento a 13 settimane. Successivamente, i partecipanti di entrambi i bracci saranno chiamati ogni 3 mesi per accertare l'utilizzo dell'assistenza sanitaria e i questionari e le valutazioni della funzione verranno ripetuti alla fine del periodo di follow-up a 52 settimane.

Tipo di studio

Interventistico

Iscrizione (Effettivo)

301

Fase

  • Non applicabile

Contatti e Sedi

Questa sezione fornisce i recapiti di coloro che conducono lo studio e informazioni su dove viene condotto lo studio.

Luoghi di studio

    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Stati Uniti, 35233
        • University of Alabama at Birmingham
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Stati Uniti, 60611
        • Northwestern Memorial Hospital
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Stati Uniti, 52242
        • University of Iowa
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Stati Uniti, 21287
        • Johns Hopkins University
      • College Park, Maryland, Stati Uniti, 20742
        • University of Maryland
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Stati Uniti, 02130
        • Boston VA Hospital
    • Minnesota
      • Bloomington, Minnesota, Stati Uniti, 55440
        • HealthPartners Institute
      • Minneapolis, Minnesota, Stati Uniti, 55455
        • Minnesota VA HealthCare System
    • New York
      • Chappaqua, New York, Stati Uniti, 10514
        • Northern Westchester Hospital/Northwell Health
    • North Carolina
      • Winston-Salem, North Carolina, Stati Uniti, 27109
        • Wake Forest University
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Stati Uniti, 45220
        • Cincinnati VA Hospital
      • Cleveland, Ohio, Stati Uniti, 44195
        • Cleveland Clinic
    • Pennsylvania
      • Philadelphia, Pennsylvania, Stati Uniti, 19122
        • Temple University Hospital
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Stati Uniti, 15260
        • University of Pittsburgh
    • Texas
      • Houston, Texas, Stati Uniti, 77030
        • Baylor College of Medicine

Criteri di partecipazione

I ricercatori cercano persone che corrispondano a una certa descrizione, chiamata criteri di ammissibilità. Alcuni esempi di questi criteri sono le condizioni generali di salute di una persona o trattamenti precedenti.

Criteri di ammissibilità

Età idonea allo studio

Da 40 anni a 85 anni (Adulto, Adulto più anziano)

Accetta volontari sani

No

Descrizione

Criterio di inclusione:

  1. Età da 40 a 85 anni
  2. Diagnosi clinica della BPCO
  3. Ricoverato per esacerbazione acuta di BPCO.
  4. Essere disposti ad aderire alle procedure di prova e di follow-up e dare il consenso informato

Criteri di esclusione:

  1. Diagnosi secondaria di insufficienza cardiaca congestizia grave come documentato da sintomi attivi, classificazione funzionale IV della New York Heart Association (NYHA) o frazione di eiezione ventricolare sinistra <25% all'ecocardiografia
  2. Altre condizioni respiratorie che potrebbero confondere la diagnosi come asma, fibrosi polmonare, bronchiectasie e cancro ai polmoni. Saranno inclusi i partecipanti con esacerbazioni polmonari di BPCO.
  3. Diagnosi primaria di polmonite COVID. Le persone con COVID rilevato accidentalmente o persistentemente positive per COVID ma ritenute convalescenti non saranno escluse.
  4. Tumori attivi in ​​chemioterapia o radioterapia
  5. Stati immunosoppressi che predispongono a frequenti ricoveri, compreso l'HIV/AIDS non controllato
  6. Infarto del miocardio attivo o recente (entro 1 mese).
  7. Angina non ben controllata dai farmaci
  8. Aritmie cardiache instabili, atriali o ventricolari
  9. Richiesta di ossigeno supplementare superiore a 5 litri al minuto a riposo o sotto sforzo
  10. Disfunzione cognitiva significativa, inclusa la demenza, che secondo l'opinione dello sperimentatore comprometterebbe la capacità di impegnarsi in modo sicuro o efficace nel protocollo di studio
  11. Partecipanti con qualsiasi malattia medica terminale diagnosticata da un medico e/o in hospice
  12. Attualmente iscritto e partecipante alla riabilitazione polmonare
  13. Terapia dialitica
  14. Trattamento con ventilazione meccanica invasiva in ospedale o supporto ventilatorio cronico domiciliare. Non saranno esclusi quelli in ventilazione non invasiva a breve termine in regime di ricovero.
  15. Gruppi di pazienti speciali come detenuti e pazienti istituzionalizzati
  16. Partecipanti con comorbilità muscoloscheletriche o infermità fisiche che precludono la partecipazione a un programma di esercizi
  17. Partecipazione attuale a qualsiasi altra sperimentazione clinica interventistica
  18. Incapacità di comprendere e parlare inglese durante le sessioni di allenamento
  19. Incapacità o riluttanza a rispettare le procedure di studio e/o di follow-up delineate nel protocollo

Piano di studio

Questa sezione fornisce i dettagli del piano di studio, compreso il modo in cui lo studio è progettato e ciò che lo studio sta misurando.

Come è strutturato lo studio?

Dettagli di progettazione

  • Scopo principale: Trattamento
  • Assegnazione: Randomizzato
  • Modello interventistico: Assegnazione parallela
  • Mascheramento: Separare

Armi e interventi

Gruppo di partecipanti / Arm
Intervento / Trattamento
Nessun intervento: Standard di sicurezza
I partecipanti riceveranno standard di cura per la gestione della BPCO secondo la guida locale. Inoltre, riceveranno telefonate 4 settimanali per 13 settimane dopo la dimissione per informarsi sullo stato di salute e sulle riacutizzazioni.
Comparatore attivo: Video Telemedicina Riabilitazione Polmonare
Oltre allo standard di cura, ai partecipanti verrà chiesto di partecipare a sessioni di riabilitazione somministrate a casa tramite videoconferenza dal vivo per circa 60 minuti a sessione, tre volte a settimana. Sarà pianificato un totale di 36 sessioni da completare entro la settimana 13 dopo la dimissione. Le riacutizzazioni e lo stato di salute saranno accertati ogni 4 settimane per 13 settimane.
Al partecipante verrà chiesto di esercitarsi 3 volte a settimana a casa propria per 60 minuti ogni sessione, tramite videoconferenza bidirezionale dal vivo utilizzando uno smartphone abilitato ai dati o un dispositivo simile. Verranno somministrate un totale di 36 sessioni nell'arco di 13 settimane dopo la dimissione. Le sessioni saranno gestite da fisiologi dell'esercizio presso l'Università dell'Alabama a Birmingham. Ogni sessione sarà programmata con un massimo di altri tre partecipanti alla volta per imitare le sessioni di gruppo fornite nei programmi di riabilitazione polmonare del centro. Le sessioni di allenamento includeranno aerobica, allenamento per la forza o la resistenza, esercizi di respirazione e sessioni educative. I piani di esercizio saranno adattati in base alla tolleranza all'esercizio di base dei partecipanti, determinata da un test del cammino iniziale di sei minuti e dalle loro risposte ai questionari durante la visita di riferimento.

Cosa sta misurando lo studio?

Misure di risultato primarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Ricovero per tutte le cause entro 30 giorni dalla dimissione per un ricovero indice per riacutizzazione della BPCO
Lasso di tempo: 30 giorni
I ricoveri saranno accertati tramite telefonate settimanali. Il ricovero per qualsiasi motivo sarà considerato un evento primario quando si verifica entro i primi 30 giorni dopo il ricovero indice.
30 giorni
Cambiamento nel questionario respiratorio di San Giorgio
Lasso di tempo: 13 settimane
Il St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) è uno strumento specifico per la malattia progettato per misurare l'impatto sulla salute generale, sulla vita quotidiana e sul benessere percepito nei pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree. Consiste di 40 domande e i punteggi vanno da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una peggiore qualità della vita. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 4 unità.
13 settimane
Cambia in sei minuti a piedi
Lasso di tempo: 13 settimane
Il test del cammino di sei minuti è una valutazione della capacità funzionale ed è la distanza percorsa in 6 minuti. La differenza minima clinicamente importante (MCID) per la BPCO è di 26 m.
13 settimane
Cambiamento nel questionario sulla mancanza di respiro dell'Università della California, San Diego
Lasso di tempo: 13 settimane
Il questionario SOBQ (Shorness of Breath Questionnaire) dell'Università della California, San Diego è un questionario autosomministrato di 24 domande che valuta la dispnea associata alle attività della vita quotidiana. I punteggi vanno da 0 a 120, con punteggi più alti che indicano una maggiore dispnea. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 5.
13 settimane
Risparmi
Lasso di tempo: 30 giorni
Il risparmio sui costi sarà stimato confrontando i costi dell'intervento ei risparmi derivanti dalla riduzione della riammissione entro 30 giorni.
30 giorni
Costo per anno di vita rettificato per la qualità guadagnato
Lasso di tempo: 52 settimane
L'efficacia in termini di costi verrà calcolata confrontando le pubbliche relazioni di telemedicina con lo standard di cura utilizzando rapporti di efficacia in termini di costi incrementali.
52 settimane

Misure di risultato secondarie

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
90 giorni tutti causano tasso di riammissione
Lasso di tempo: 13 settimane
I ricoveri saranno accertati mediante questionario di fruizione sanitaria in occasione delle telefonate settimanali.
13 settimane
Gli eventi avversi (AE) e gli eventi avversi gravi (SAE)
Lasso di tempo: 13 settimane
Sicurezza dell'intervento di video telemedicina PR determinata da eventi avversi (AE) ed eventi avversi gravi (SAE)
13 settimane
Modifica del punteggio del test di valutazione della BPCO
Lasso di tempo: 13 settimane
Il COPD Assessment Test (CAT) è un questionario convalidato, breve (8 item) e semplice compilato dal paziente e misura lo stato di salute dei pazienti con BPCO. Questo punteggio risponde a interventi come la riabilitazione polmonare con una differenza minima clinicamente importante (MCID) di 2 unità.
13 settimane
Modifica nel test Sit-to-Stand di 30 secondi
Lasso di tempo: 13 settimane
Il test Sit-to-Stand di 30 secondi è una valutazione della disfunzione dei muscoli scheletrici, della forza delle gambe e della resistenza. I punteggi vanno da 4 a 14, a seconda dell'età e del sesso, e punteggi più alti indicano livelli di funzionamento più elevati. La minima differenza clinicamente importante (MCID) è 2.
13 settimane
Modifica del punteggio di attività fisica della visita clinica-PROattiva
Lasso di tempo: 13 settimane
Verrà utilizzato il questionario Clinical visit-PROactive Physical Activity in COPD (C-PPAC) per generare punteggi per la quantità di attività fisica, la difficoltà con l'attività fisica e l'esperienza totale di attività fisica. I punteggi C-PPAC saranno calcolati combinando gli elementi del questionario con due variabili dai monitor di attività (passi/giorno e unità di grandezza vettoriale (VMU)/min). I punteggi vanno da 0 a 100, dove i numeri più alti indicano un punteggio migliore. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 6 per i punteggi di quantità e difficoltà e 4 per il punteggio totale.
13 settimane
Cambiamento nell'indice adattato di autoefficacia della riabilitazione polmonare
Lasso di tempo: 13 settimane
Lo strumento PRAISE (Indice adattato di autoefficacia per la riabilitazione polmonare) è un questionario specifico per malattia di 15 voci che misura l'autoefficacia specifica per la riabilitazione polmonare. Il punteggio varia da 15 a 60, con punteggi più alti che indicano alti livelli di autoefficacia. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 1,5 unità.
13 settimane
Variazione dell'indice di qualità del sonno di Pittsburgh
Lasso di tempo: 13 settimane
Il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) valuta la qualità del sonno su un intervallo di tempo di 1 mese. Ha 7 componenti (qualità del sonno, latenza, durata, efficienza, disturbo, uso di farmaci e disfunzione diurna) che vengono valutati ciascuno da 0 a 3 per un punteggio PSQI totale da 0 a 21, con punteggi più alti che indicano una qualità del sonno peggiore. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 3 unità.
13 settimane
Variazione della scala di ansia e depressione ospedaliera
Lasso di tempo: 13 settimane
La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) verrà utilizzata per misurare i sintomi di ansia e depressione. L'HADS contiene 14 item ed è composto da due sottoscale: ansia e depressione. Ogni elemento è valutato su una scala a quattro punti, con punteggi massimi di 21 per ansia e depressione. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 1,5 unità.
13 settimane
Cambiamento nel punteggio modificato del Medical Research Council
Lasso di tempo: 13 settimane
Il Medical Research Council (mMRC) modificato ha 5 domande che valutano la dispnea in modo graduato e quantificano i sintomi nella BPCO. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 0,7.
13 settimane

Altre misure di risultato

Misura del risultato
Misura Descrizione
Lasso di tempo
Ricoveri per tutte le cause di 12 mesi
Lasso di tempo: 52 settimane
I ricoveri successivi all'indice di ricovero saranno accertati mediante questionario di fruizione sanitaria in occasione delle telefonate settimanali e mensili.
52 settimane
Modifica del punteggio del test di valutazione della BPCO
Lasso di tempo: 52 settimane
Il COPD Assessment Test (CAT) è un questionario convalidato, breve (8 item) e semplice compilato dal paziente e misura lo stato di salute dei pazienti con BPCO. Questo punteggio risponde a interventi come la riabilitazione polmonare con una differenza minima clinicamente importante (MCID) di 2 unità.
52 settimane
Modifica nel test Sit-to-Stand di 30 secondi
Lasso di tempo: 52 settimane
Il test Sit-to-Stand di 30 secondi è una valutazione della disfunzione dei muscoli scheletrici, della forza delle gambe e della resistenza. I punteggi vanno da 4 a 14, a seconda dell'età e del sesso, e punteggi più alti indicano livelli di funzionamento più elevati. La minima differenza clinicamente importante (MCID) è 2.
52 settimane
Modifica del punteggio di attività fisica della visita clinica-PROattiva
Lasso di tempo: 52 settimane
Verrà utilizzato il questionario Clinical visit-PROactive Physical Activity in COPD (C-PPAC) per generare punteggi per la quantità di attività fisica, la difficoltà con l'attività fisica e l'esperienza totale di attività fisica. I punteggi C-PPAC saranno calcolati combinando gli elementi del questionario con due variabili dai monitor di attività (passi/giorno e unità di grandezza vettoriale (VMU)/min). I punteggi vanno da 0 a 100, dove i numeri più alti indicano un punteggio migliore. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 6 per i punteggi di quantità e difficoltà e 4 per il punteggio totale.
52 settimane
Cambiamento nell'indice adattato di autoefficacia della riabilitazione polmonare
Lasso di tempo: 52 settimane
Lo strumento PRAISE (Indice adattato di autoefficacia per la riabilitazione polmonare) è un questionario specifico per malattia di 15 voci che misura l'autoefficacia specifica per la riabilitazione polmonare. Il punteggio varia da 15 a 60, con punteggi più alti che indicano alti livelli di autoefficacia. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 1,5 unità.
52 settimane
Variazione dell'indice di qualità del sonno di Pittsburgh
Lasso di tempo: 52 settimane
Il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) valuta la qualità del sonno su un intervallo di tempo di 1 mese. Ha 7 componenti (qualità del sonno, latenza, durata, efficienza, disturbo, uso di farmaci e disfunzione diurna) che vengono valutati ciascuno da 0 a 3 per un punteggio PSQI totale da 0 a 21, con punteggi più alti che indicano una qualità del sonno peggiore. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 3 unità.
52 settimane
Variazione della scala di ansia e depressione ospedaliera
Lasso di tempo: 52 settimane
La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) verrà utilizzata per misurare i sintomi di ansia e depressione. L'HADS contiene 14 item ed è composto da due sottoscale: ansia e depressione. Ogni elemento è valutato su una scala a quattro punti, con punteggi massimi di 21 per ansia e depressione. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 1,5 unità.
52 settimane
Cambiamento nel punteggio modificato del Medical Research Council
Lasso di tempo: 52 settimane
Il Medical Research Council (mMRC) modificato ha 5 domande che valutano la dispnea in modo graduato e quantificano i sintomi nella BPCO. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 0,7.
52 settimane
Cambiamento nel questionario respiratorio di San Giorgio
Lasso di tempo: 52 settimane
Il St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) è uno strumento specifico per la malattia progettato per misurare l'impatto sulla salute generale, sulla vita quotidiana e sul benessere percepito nei pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree. Consiste di 40 domande e i punteggi vanno da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano una peggiore qualità della vita. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è di 4 unità.
52 settimane
Cambia in sei minuti a piedi
Lasso di tempo: 52 settimane
Il test del cammino di sei minuti è una valutazione della capacità funzionale ed è la distanza percorsa in 6 minuti. La differenza minima clinicamente importante (MCID) per la BPCO è di 26 m.
52 settimane
Variazione del punteggio del questionario sulla mancanza di respiro dell'Università della California, San Diego
Lasso di tempo: 52 settimane
Il questionario SOBQ (Shorness of Breath Questionnaire) dell'Università della California, San Diego è un questionario autosomministrato di 24 domande che valuta la dispnea associata alle attività della vita quotidiana. I punteggi vanno da 0 a 120, con punteggi più alti che indicano una maggiore dispnea. La differenza minima clinicamente importante (MCID) è 5.
52 settimane
Mortalità per tutte le cause
Lasso di tempo: 52 settimane
L'eventuale mortalità verrà registrata per le 52 settimane successive al ricovero indice.
52 settimane

Collaboratori e investigatori

Qui è dove troverai le persone e le organizzazioni coinvolte in questo studio.

Investigatori

  • Investigatore principale: Surya P Bhatt, MD, MSPH, University of Alabama at Birmingham

Studiare le date dei record

Queste date tengono traccia dell'avanzamento della registrazione dello studio e dell'invio dei risultati di sintesi a ClinicalTrials.gov. I record degli studi e i risultati riportati vengono esaminati dalla National Library of Medicine (NLM) per assicurarsi che soddisfino specifici standard di controllo della qualità prima di essere pubblicati sul sito Web pubblico.

Studia le date principali

Inizio studio (Effettivo)

28 giugno 2022

Completamento primario (Effettivo)

28 febbraio 2026

Completamento dello studio (Stimato)

27 febbraio 2028

Date di iscrizione allo studio

Primo inviato

26 ottobre 2021

Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità

12 novembre 2021

Primo Inserito (Effettivo)

15 novembre 2021

Aggiornamenti dei record di studio

Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)

13 aprile 2026

Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC

6 aprile 2026

Ultimo verificato

1 aprile 2026

Maggiori informazioni

Termini relativi a questo studio

Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)

Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?

Descrizione del piano IPD

I dati anonimi saranno condivisi attraverso un sito Web protetto da password mantenuto senza costi per i ricercatori dopo che le richieste sono state vagliate dai principali investigatori dell'UAB. Gli investigatori metteranno a disposizione degli utenti i dati e la documentazione associata in base a un accordo di condivisione dei dati che rappresenta: (1) un impegno a utilizzare i dati solo per scopi di ricerca e non per identificare alcun singolo partecipante; (2) un impegno a proteggere i dati utilizzando un'adeguata tecnologia informatica; e (3) un impegno a distruggere o restituire i dati al termine delle analisi. Gli utenti devono inoltre accettare le condizioni d'uso che regolano l'accesso al rilascio pubblico dei dati, le responsabilità di segnalazione, le restrizioni sulla ridistribuzione dei dati a terzi e il corretto riconoscimento della risorsa di dati. I dati della ricerca saranno anonimizzati per impedire la divulgazione di identificatori personali e presentati in un formato riepilogativo.

Periodo di condivisione IPD

I dati saranno disponibili 12 mesi dopo il completamento dello studio.

Criteri di accesso alla condivisione IPD

Con l'approvazione del Comitato Pubblicazioni e Presentazioni

Tipo di informazioni di supporto alla condivisione IPD

  • STUDIO_PROTOCOLLO
  • LINFA
  • ICF
  • RSI

Informazioni su farmaci e dispositivi, documenti di studio

Studia un prodotto farmaceutico regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

Studia un dispositivo regolamentato dalla FDA degli Stati Uniti

No

prodotto fabbricato ed esportato dagli Stati Uniti

No

Queste informazioni sono state recuperate direttamente dal sito web clinicaltrials.gov senza alcuna modifica. In caso di richieste di modifica, rimozione o aggiornamento dei dettagli dello studio, contattare register@clinicaltrials.gov. Non appena verrà implementata una modifica su clinicaltrials.gov, questa verrà aggiornata automaticamente anche sul nostro sito web .

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