Protocollo di manutenzione per protesi ibride supportate da impianto.

La popolazione in studio sarà costituita da pazienti che si presentano presso i reparti di parodontologia delle Università di Cagliari e che necessitano di mantenimento per protesi ibride implanto-supportate.

Saranno esclusi dallo studio i pazienti affetti da bronchite cronica o asma e malattie sistemiche maggiori (es. diabete mellito, cancro, HIV, malattie del metabolismo osseo o disturbi che compromettono la guarigione delle ferite, radioterapia o terapia immunosoppressiva). L'assunzione di antibiotici o altri farmaci assunti nei 28 giorni precedenti che potrebbero influire sull'esito dello studio impedirà l'inclusione nello studio così come l'intolleranza confermata o sospetta all'eritritolo o alla clorexidina.

Il protocollo di manutenzione delle protesi dentarie complete fisse supportate da impianti consisterà nelle seguenti fasi:

1. Sciacquare un minuto con clorexidina allo 0,12% per abbassare la carica microbica del cavo orale
2. Esporre radiografie periapicali con tecnica di parallelizzazione senza rimuovere la protesi per facilitare l'allineamento (Fig. 2)
3. Osservare le manovre di igiene orale del paziente, l'uso di spazzolino da denti, super filo interdentale e dispositivi interprossimali
4. Rimuovere/svitare la protesi ibrida
5. Posizionare la protesi su una scrivania o su un piano con la superficie dell'intaglio rivolta verso l'alto
6. Scatta una foto della superficie dell'intaglio della protesi
7. Scattare un quadro clinico dell'arcata edentula subito dopo la rimozione della protesi
8. Applicare l'agente rivelatore di placca sulla cresta edentula
9. Mostrare al paziente le aree macchiate dall'agente rivelatore di placca.
10. Mostrare al paziente su un monitor l'immagine della superficie ad intaglio della protesi per evidenziare le zone dove l'igiene domiciliare può migliorare.
11. Consegnare al paziente una stampata dell'immagine della protesi con aree con placca e tartaro evidenziate con frecce per meglio comunicare e ribadire l'importanza di una corretta igiene (Fig. 3)
12. Sondare gli impianti dentali circonferenzialmente utilizzando una sonda parodontale UNC 15. Registrare il sanguinamento al sondaggio (BoP), la presenza di placca e la profondità della tasca al sondaggio (PPD) in quattro siti per impianto. Valuta il tono e la consistenza dei tessuti molli perimplantari.
13. Decontaminare la mucosa orale, la gengiva, le guance e la lingua con l'uso di punta sopragengivale e polvere di eritritolo. Impostare la macchina al 50% di potenza, 100% di irrigazione, mantenere la punta a 5 mm di distanza dai tessuti molli e muoverla con brevi movimenti avanti e indietro con un'inclinazione di 30-60°.
14. Decontaminare i componenti secondari dell'impianto. Rimuovere l'agente di rivelazione della placca, il biofilm e la colorazione con l'uso della punta sopragengivale e della polvere di eritritolo. Impostare la macchina al 60-100% di potenza, 100% di irrigazione, tenere la punta a 3-5mm di distanza dalla componente implantare e muoverla con brevi movimenti avanti e indietro con un'inclinazione di 60-90°.

15. La rimozione del biofilm sottogengivale dipende dalla PPD. Ogni sito è trattato in modo specifico. Se un sito ha PPD <5 mm, decontaminare con l'uso di punta sopragengivale e polvere di eritritolo. Impostare la macchina al 60% di potenza, 100% di irrigazione, mantenere la punta a 5 mm di distanza dal solco perimplantare e muoverla con brevi movimenti avanti e indietro con un'inclinazione di 30-60° e mai a 90°. Usa la punta 5 secondi al massimo per sito.

    Se un sito ha PPD >5mm PPD<10mm, decontaminato con l'uso di punta sottogengivale (Perioflow®) e polvere di eritritolo. Impostare la macchina al 20-50% di potenza, 70-100% di irrigazione (la % dipende dalla compattezza del tessuto perimplantare), inserire la punta nel solco perimplantare e muoverla con brevi movimenti avanti e indietro in direzione apicale-coronale e è mantenerlo il più parallelo possibile all'asse lungo dell'impianto. Usa la punta 5 secondi consecutivi per sito al massimo.

16. Rimuovere, se presente, il tartaro rimanente con la punta ad ultrasuoni
17. Applicare nuovamente l'agente di rivelazione della placca per ricontrollare la completa rimozione del biofilm
18. Se necessario, rimuovere il biofilm rimanente
19. Pulire e lucidare la protesi ibrida
20. Riposizionare/avvitare la protesi verificando assenza di concavità e zone non levigate
21. Rivedere e rinforzare le istruzioni sull'igiene orale
22. Programmare la prossima visita di mantenimento in base alla suscettibilità del paziente

I solchi perimplantari saranno sondati utilizzando una sonda parodontale UNC 15 in quattro siti, mesiale, distale, linguale/palatale e buccale e parametri clinici come indice di placca (PlI), profondità di sondaggio (PD), sanguinamento al sondaggio (BOP) e la suppurazione perimplantare (PS) verrà registrata immediatamente dopo la rimozione della protesi e ad un mese di follow-up.

L'indice di placca (PlI) sarà valutato mediante l'utilizzo di una soluzione rivelante, applicata con un batuffolo di cotone, negli stessi 4 siti per ciascun impianto. Anche il sanguinamento perimplantare al sondaggio (BOP) sarà valutato negli stessi 4 siti per ciascun impianto. Sia per PlI che per BOP, verranno registrati valori da 0 a 4, a seconda del numero di superfici implantari che presentano rispettivamente placca/sanguinamento. La suppurazione del tessuto perimplantare (PS) sarà valutata in modo dicotomico (presente/assente).

La raccolta del campione microbiologico sarà effettuata secondo le seguenti procedure: l'impianto sarà isolato mediante aspirazione e l'utilizzo di rulli di cotone, al fine di evitare la contaminazione della saliva. Quattro punte endodontiche sterili di carta verranno inserite nel solco perimplantare di ciascun impianto, posizionandole nei siti mesiale, distale, linguale/palatale e buccale e rimosse dopo 30 secondi con una pinzetta inserendole in un tubo di plastica sterile che verrà subito sigillato. La stessa procedura verrà eseguita per ciascun impianto.

Una volta completata l'operazione, le provette di ogni paziente (una per ogni impianto e ciascuna contenente 4 punti di carta) verranno inviate per l'analisi microbiologica. I campioni saranno inviati al Laboratorio di Microbiologia del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'Università di Cagliari, al fine di analizzare la presenza di batteri dei solchi perimplantari. Il DNA dai campioni di fluido crevicolare sarà quindi isolato mediante centrifugazione e analizzato mediante PCR (reazione a catena della polimerasi). Questa tecnica biomolecolare si basa su una reazione enzimatica, in cui una DNA polimerasi resistente al calore (Taq polimerasi) catalizza l'amplificazione specifica di sequenze di DNA note. Questa procedura verrà eseguita prima del protocollo di igiene, immediatamente dopo e dopo un mese di follow-up.

L'analisi della potenza è stata impiegata per determinare la dimensione del campione utilizzando un .05 livello di significatività e una potenza del 90% basata su una dimensione dell'effetto di 0,25. La dimensione del campione di 130 impianti (circa 25/30 pazienti portatori di protesi ibride supportate da impianti) è necessaria per rilevare differenze significative tra i parametri misurati nei diversi punti temporali utilizzando misure ripetute ANOVA. Verranno calcolate statistiche descrittive, incluse medie, deviazioni standard, mediane e intervalli di confidenza. Gli esiti microbiologici misurati al basale, immediatamente dopo il mantenimento e un mese saranno analizzati utilizzando il test ANOVA a misure ripetute unidirezionali, mentre l'analisi statistica delle misurazioni PD, BOP, PlI e PS al basale e un mese sarà analizzata utilizzando il test di McNemar test. Il livello di significatività è fissato al 5% (p = 0.05) e l'analisi sarà effettuata utilizzando un software statistico (SPSS versione 26, IBM).