Aminoglicosidi monodose per la cistite acuta non complicata nell'impostazione del pronto soccorso

Le infezioni del tratto urinario (UTI) rappresentano oltre 8 milioni di visite ambulatoriali e 1 milione di visite al pronto soccorso ogni anno negli Stati Uniti, rendendole una delle indicazioni più frequenti per l'uso di antibiotici nelle cure ambulatoriali. Escherichia Coli ha dimostrato di essere la principale causa di cistite non complicata, che si verifica nel 75-95% dei casi, con altre Enterobacteriaceae come Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus saprophyticus che costituiscono la maggior parte delle altre potenziali cause di cistite. E. coli è anche l'Enterobacteriaceae positiva ai nitriti più frequentemente riscontrata a livello locale, rappresentando quasi 3 campioni di coltura su 4 nell'antibiogramma di urina Gram-negativo specifico di Boardman (74%), 209 su 284 per l'esattezza. Alcuni dei tipici antibiotici usati per trattare questi microrganismi hanno registrato un aumento dei tassi di resistenza dal 2003 al 2012, con sostanziali aumenti della resistenza sia alla ciprofloxacina (dal 3,6% all'11,8%) che al trimetoprim-sulfametossazolo (dal 17,2% al 22,2%) negli Stati Uniti Stati. La gentamicina offre una sensibilità del 93% verso E. coli nell'antibiogramma locale, mentre sulfametossazolo-trimetoprim e fluorochinoloni offrono rispettivamente il 75% e il 69%. Ancora più importante, l'attuale standard di cura, cefdinir, offre solo circa l'80% di sensibilità a livello locale. Sebbene la nitrofurantoina abbia mantenuto alti livelli di attività antibiotica contro E. coli, è controindicata negli anziani e nei pazienti con ridotta funzionalità renale. Questo tasso crescente di resistenza ha posto una maggiore enfasi sulla ricerca di opzioni terapeutiche alternative.

Come affermato sopra, Goodlet et al. ha esaminato 13 studi per un totale di 13.804 pazienti e i dati di 11 su 13 hanno rivelato un tasso di guarigione microbiologica del 94,5% +/- 4,3% utilizzando aminoglicosidi a dose singola per trattare le infezioni del tratto urinario. Sette di questi studi avevano gruppi di confronto che includevano farmaci come cefalosporine orali, fosfomicina, trimetoprim-sulfametossazolo e amoxicillina. Non è stata dimostrata alcuna differenza nel tasso di guarigione microbiologica iniziale o sostenuta in coloro che hanno ricevuto aminoglicosidi rispetto ad altri farmaci. Solo due dei tredici studi hanno valutato i tassi di guarigione clinica che si sono dimostrati rispettivamente dell'82,8% e del 94,7%. Negli studi con follow-up a 30 giorni, un tasso complessivo di recidiva a 30 giorni è stato del 19% (84/443 pazienti). Il tasso di recidiva osservato utilizzando gli aminoglicosidi è migliorato rispetto alla popolazione generale, poiché è stato riscontrato che il 27% delle donne ha avuto una recidiva dei sintomi entro 6 mesi dall'infezione del tratto urinario. Gli aminoglicosidi erano un tempo un'opzione terapeutica standard di prima linea per il trattamento delle IVU, ma sono caduti in disgrazia a causa del loro profilo di effetti collaterali.

Gli effetti avversi più preoccupanti degli aminoglicosidi sono stati osservati principalmente in associazione con regimi di più giorni dei farmaci. Il loro effetto nefrotossico e ototossico è stato osservato in meno dell'1% dei pazienti valutati, ma il loro uso è diminuito di circa il 41% tra il 2002 e il 2009. In Goodlet et al. studio solo 63 dei 13.804 pazienti (0,5%) hanno riportato effetti avversi associati al trattamento con una singola dose di aminoglicosidi. Solo 7 casi totali (0,05%) hanno riportato nefrotossicità e 53 casi totali (0,38%) hanno riportato segni di tossicità vestibolare come tinnito e disturbi dell'equilibrio. Inoltre, in uno studio su oltre 10.000 pazienti trattati con amikacina a dose singola per UTI, la nefrotossicità è stata segnalata solo nello 0,04% dei casi. Anche un'altra revisione che ha esaminato 24.107 pazienti che avevano ricevuto una singola dose di gentamicina non ha riportato casi di ototossicità. In modo comparabile, il sulfametossazolo-trimetoprim comporta rischi comuni e rari di iperkaliemia, discrasie ematiche, reazioni di ipersensibilità e altri eventi avversi che interessano quasi tutti i sistemi di organi del corpo. I fluorochinoloni comportano rischi comuni e rari di prolungamento del segmento QT, neuropatia periferica, disglicemia, eventi avversi che interessano tutto il corpo e persino una sindrome a lungo termine che colpisce decine di migliaia di persone chiamata disabilità associata ai fluorochinoloni (FQAD). I beta-lattamici come il cefdinir causano comunemente sintomi gastrointestinali ma più raramente influenzano altri sistemi di organi come la pelle, anomalie metaboliche ed ematologiche e anche altri eventi avversi. Mentre gli effetti avversi possono verificarsi con gli aminoglicosidi, il rischio studiato dell'uso di una singola dose non è estremo e paragonabile agli effetti avversi osservati con gli attuali standard di cura.

Sebbene esista un tasso di guarigione comprovato che utilizza aminoglicosidi a dose singola per il trattamento della cistite acuta non complicata, essi forniranno anche molti altri vantaggi se utilizzati nell'ambito del pronto soccorso. La singola somministrazione di antibiotico nel pronto soccorso elimina la necessità di aderenza del paziente alla terapia antibiotica ambulatoriale, riducendo così le possibili visite di ritorno. La gentamicina può anche essere somministrata per via intramuscolare, come in tutti gli studi di cui sopra, sia eliminando la necessità di accesso IV sia accelerando l'eventuale disposizione al pronto soccorso. Infine, più del 75% delle prescrizioni di UTI ambulatoriali sono scritte per durate non raccomandate, il che è un problema che può essere rimosso dall'equazione utilizzando interamente il trattamento a dose singola. Il trattamento di pazienti con aminoglicosidi a dose singola per cistite acuta non complicata nel pronto soccorso può fornire una migliore compliance con la stessa efficacia, determinando un nuovo standard di cura per il trattamento nel pronto soccorso.