Studio a cascata sulla cura dell’ipertensione e del diabete in Cina (CHICCs)

L’ipertensione e il diabete di tipo 2 rappresentano sfide sostanziali per il sistema sanitario cinese. Un sondaggio a livello nazionale ha rivelato una prevalenza di ipertensione del 37,2% tra gli adulti cinesi sopra i 35 anni, con solo il 44,7% consapevole della propria diagnosi e solo il 30,1% che riceve un trattamento antipertensivo, con un tasso di controllo complessivo del 7,2% [1]. Allo stesso modo, la prevalenza del diabete nel 2018 era pari al 12,9%, con tassi di consapevolezza e trattamento rispettivamente del 37% e del 33% [2]. Il raggiungimento del controllo dell’ipertensione e del diabete è subordinato al successo della progressione attraverso lo screening, la diagnosi, la gestione e il controllo: un continuum che richiede continuità di cura. L’analisi della cascata di cure, originariamente concepita per le malattie trasmissibili (ad esempio HIV e tubercolosi), offre un approccio sistematico che suddivide la gestione della malattia in una serie di fasi di erogazione dei servizi interconnesse [3, 4]. Questo metodo valuta la progressione del paziente, rivelando i punti critici tra ogni fase. Nonostante le indagini esistenti basate sulla popolazione che dettagliano la consapevolezza, la prevalenza e il trattamento dell’ipertensione e del diabete in Cina, pochi studi forniscono una diagnosi sistematica di ciò che accade tra le fasi e ideano interventi su misura per ciascuna fase della cascata di cure.

Questo studio di implementazione mira a identificare le priorità e formulare strategie per superare i colli di bottiglia nell’erogazione dei servizi sanitari associati all’ipertensione e al diabete nelle zone rurali della Cina. Sfruttando i quadri di implementazione, lo studio cerca di svelare le complessità insite nella cascata dell’assistenza, aprendo la strada a interventi mirati. Affrontando le dinamiche sfumate della cascata assistenziale, questa ricerca fornirà spunti indispensabili per ottimizzare l’erogazione dell’assistenza sanitaria in contesti con risorse limitate, informando in definitiva le prospettive globali sulla gestione delle malattie croniche.

Lo scopo generale di questo studio è quello di migliorare il controllo dell’ipertensione e del diabete nella Cina rurale attraverso una valutazione sistematica e un miglioramento della cascata di cure, in particolare:

1. Descrivere il divario a cascata e identificare le barriere e i facilitatori in ciascuna fase della cascata.
2. Sviluppare interventi pratici attraverso la co-progettazione degli stakeholder.
3. Valutare l’efficacia degli interventi sviluppati e valutare le strategie di implementazione.

Si tratta di uno studio di implementazione della progettazione ibrida che utilizza metodi misti e integra diverse teorie, modelli e framework di implementazione. Il modello teorico sintetizza il modello del processo, il quadro determinante e il quadro di valutazione secondo la teoria della scienza dell’implementazione (Figura 1). Il quadro Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) identifica fattori multilivello che influenzano l’implementazione. Il modello di assistenza cronica (CCM) viene utilizzato per informare lo sviluppo dell'intervento. Il quadro RE-AIM (portata, efficacia, adozione, implementazione, mantenimento) viene utilizzato per valutare gli interventi su più dimensioni. La teoria del processo di normalizzazione (NPT) viene applicata per misurare gli elementi critici per un'implementazione e un'integrazione di successo nel lavoro di routine.

Lo studio sarà condotto nelle contee cinesi di Gongyi, Wugang e Weifang. I siti di studio vengono selezionati dal gruppo di studio sulla base della loro disponibilità a partecipare e della loro vicinanza al gruppo di ricerca.

Questo studio comprende tre fasi: 1) analisi del contesto e valutazione dei bisogni, 2) sviluppo dell'intervento; e 3) implementazione e valutazione.

Nella prima fase, condurremo interviste qualitative con politici, medici, operatori sanitari di base e pazienti. Questa esplorazione distilla lo stato attuale della cura dell’ipertensione e del diabete in contee selezionate, identificando i determinanti all’interno delle funzioni di fornitura sanitaria. Il quadro consolidato per la ricerca sull’implementazione (CFIR) guiderà la valutazione, consentendo una comprensione sfumata delle complessità che influenzano le cascate di assistenza.

La seconda fase impiegherà la ricerca partecipativa basata sulle parti interessate per creare interventi mirati. Le valutazioni sistematiche degli ostacoli identificati nella prima fase informeranno questo processo, facilitato dallo strumento CFIR-ERIC per la mappatura delle potenziali strategie. Le azioni e gli interventi prioritari risultanti saranno progettati in collaborazione con i fornitori di servizi locali, gli amministratori sanitari e i decisori, garantendo un approccio su misura e contestualmente rilevante.

Nella fase tre, verrà implementato uno studio controllato randomizzato a cluster rigorosamente progettato per discernere i cambiamenti longitudinali nella cura dell’ipertensione e del diabete. Quarantotto villaggi saranno sottoposti a randomizzazione in gruppi di intervento e di controllo, utilizzando un rapporto di assegnazione 1:1. I villaggi di intervento metteranno in atto le strategie sviluppate nella fase due, mentre i villaggi di controllo manterranno le consuete cure. Il periodo di intervento è di un anno. Per valutare i risultati dello studio a livello di popolazione, estrarremo due campioni casuali indipendenti comprendenti 150 partecipanti di età compresa tra 35 e 74 anni da ciascun villaggio prima e dopo l'intervento. I risultati misurati includono risultati clinici a livello del paziente (ad esempio, differenze tra i gruppi in termini di PAS, HbA1c), risultati del servizio a livello di sistema (ad esempio, progressione di successo attraverso le fasi della cascata) e risultati di implementazione (ad esempio, portata, adozione, fattibilità, fedeltà ). Le indagini di base, condotte prima della randomizzazione, mirano a escludere il personale dello studio dall'assegnazione dell'intervento. L'indagine di follow-up, eseguita un anno dopo l'inizio dell'intervento, coinvolgerà i partecipanti identificati nell'indagine di base, integrata dal reclutamento di un ulteriore campione casuale. Verranno condotte interviste qualitative con le parti interessate per discernere le barriere e i facilitatori incontrati durante l'attuazione dell'intervento. Inoltre, è prevista una valutazione economica dal punto di vista dei servizi sanitari per fornire una comprensione completa dell'impatto dell'intervento sull'utilizzo delle risorse sanitarie e sul rapporto costo-efficacia.