Conservazione della cresta alveolare dopo l'estrazione del dente (CRES-PRES)

Obiettivo primario L'obiettivo primario dello studio è confrontare clinicamente l'effetto sulla conservazione della cresta alveolare dell'uso delle radici dentali in associazione con fibrina ricca di piastrine rispetto ad altre tecniche rigenerative come la tecnica del cono gelato.

Obiettivo secondario L'obiettivo secondario è la raccolta di dati istologici e istomorfometrici che permettano di valutare la qualità e la quantità dell'osso neoformato.

Disegno dello studio Studio osservazionale multicentrico di una potenziale coorte no-profit.

Elenco dei centri coinvolti oltre alla nostra struttura:

- Università di Porto, Facoltà di Odontoiatria, Specializzazione in Parodontologia e Implantologia.

Popolazione in studio Lo studio sarà condotto in ambito ospedaliero ambulatoriale.

Numero di pazienti da arruolare: 32 pazienti tra tutti i centri coinvolti, di cui 16 pazienti presso l'Università di Porto e 16 pazienti presso il centro dell'Università di Trieste compresi i dropout.

Procedura di arruolamento Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione saranno arruolati nello studio previa somministrazione del Foglio Informativo e acquisizione del consenso informato.

La scelta del protocollo di preservazione della cresta alveolare sarà motivata dall'esperienza del clinico e dalla preferenza del paziente tra quelli attualmente validati (tecnica del cono gelato, radice del dente, ecc.).

In anestesia locale, un lembo mucoperiostale trapezoidale, esteso mesialmente e distalmente ai denti adiacenti, verrà sollevato per esporre il difetto e rimuovere il tessuto di granulazione. L'innesto della radice dentale sarà ottenuto sezionando il dente estratto in corrispondenza della giunzione amelo-cementizia e separando successivamente la radice longitudinalmente per esporre completamente la camera pulpare utilizzando una fresa al carburo di tungsteno con irrigazione. Il campione verrà poi pulito accuratamente utilizzando curette manuali sulla superficie esterna, mentre la rimozione del tessuto pulpare residuo e/o del materiale di riempimento del canale radicolare verrà eseguita utilizzando una fresa al carburo di tungsteno con irrigazione. Il campione di radice del dente verrà ridimensionato per adattarsi all'altezza e alla larghezza del sito post-estrattivo da rigenerare e fissato utilizzando una o due viti per osteosintesi in titanio. Un campione di sangue verrà quindi raccolto in due provette di plastica sterili rivestite di vetro e processato per produrre una membrana di fibrina ricca di piastrine. Il campione di sangue verrà centrifugato (2700 giri al minuto per 12 minuti). La fibrina ricca di piastrine verrà quindi rimossa dalle provette e posizionata sul sito chirurgico. Verranno effettuate incisioni di rilascio periostale per far avanzare il lembo mucoperiostale, che sarà riposizionato coronalmente e fissato con suture a materassaio orizzontali e punti singoli per garantire una condizione di guarigione sommersa.

Nei pazienti che verranno trattati con la tecnica del Cono Gelato, in anestesia locale, il dente compromesso verrà estratto in modo atraumatico senza sollevare un lembo. Una membrana di collagene riassorbibile verrà modellata a forma di cono e inserita nell'alveolo, in cui verrà posizionato lo xenotrapianto; Verranno quindi posizionate le suture del materasso.

Per tutti i pazienti, dopo 26 settimane di guarigione, verrà sollevato un lembo mucoperiostale per esporre il sito target e verrà inserito un impianto in titanio. Durante questa fase, utilizzando una fresa a corona per preparare il sito implantare, sarà funzionale anche ottenere un campione osseo che verrà successivamente analizzato.

Risultati dello studio

L'endpoint primario è la larghezza della cresta alveolare, che sarà valutata in due fasi:

• T0: condizione iniziale della cresta alveolare, misurata prima dell'intervento chirurgico;
• T1: condizione finale della cresta alveolare, misurata prima dell'inserimento dell'impianto a 26 settimane di guarigione dall'intervento.

L'endpoint primario sarà classificato come segue. Gli endpoint secondari sono rappresentati da variabili istomorfometriche: tessuto mineralizzato di nuova formazione (Nuovo osso/Volume totale), residui di innesto (RG/TV), tessuto non mineralizzato di nuova formazione (Tessuto non mineralizzato/Volume totale), tessuto mineralizzato totale che sarà valutato a ventisei settimane di guarigione (Tessuto mineralizzato/volume totale) valutato come medie e deviazioni standard e con test χ2.

L’endpoint primario verrà poi valutato in relazione alle complicanze e agli eventi avversi, quali:

• Deiscenza dei tessuti molli;
• Esposizione dell'innesto;
• Perdita dell'innesto;
• Infezioni delle ferite.

Gestione dei dati Raccolta dati I vari dati raccolti durante lo studio verranno inseriti in un apposito Modulo di Raccolta Dati in forma pseudo-anonima. L'accesso ai dati, la loro gestione e conservazione sarà effettuata esclusivamente da personale autorizzato. Gli stessi dati verranno inseriti in fogli di calcolo digitali per consentire elaborazioni statistiche.

La larghezza della cresta alveolare sarà misurata linearmente e volumetricamente, utilizzando scansioni digitali elaborate da un software di scansione 3D (Geomagic Control X, 3D System, Morrisville, USA) presso l'Università di Trieste.

I dati raccolti al follow-up e i dati di esito si basano su una valutazione clinica, considerando la possibile presenza di complicanze ed eventi avversi.

L'analisi istologica e istomorfometrica di tutti i campioni sarà eseguita da uno degli autori, all'oscuro del disegno dello studio e dell'origine della biopsia. Le biopsie, lasciate all'interno delle frese per mantenere l'orientamento del nucleo osseo, verranno risciacquate con una soluzione fredda di glucosio al 5% per rimuovere i residui di sangue mantenendo la corretta osmolarità (278 mOsm/L). I campioni verranno poi fissati per 3 giorni in una soluzione di formalina tamponata al 10% a pH 7,2 e poi processati per la valutazione istologica e istomorfometrica presso il Bone Lab dell'Università di Trieste. Successivamente i campioni verranno consegnati ad aziende specializzate ed autorizzate per lo smaltimento, secondo la normativa vigente.

Variabili e fonti dei dati raccolti

Verranno raccolte le seguenti variabili per ciascun paziente/partecipante arruolato:

• Larghezza della cresta alveolare;
• Tessuto mineralizzato neoformato, residui di innesto, tessuto neoformato non mineralizzato, tessuto mineralizzato totale.

L'analisi istologica e istomorfometrica di tutti i campioni sarà eseguita da uno degli autori, in cieco rispetto al disegno dello studio e all'origine della biopsia. Le biopsie, lasciate all'interno delle frese per mantenere l'orientamento del nucleo osseo, verranno risciacquate con una soluzione fredda di glucosio al 5% per rimuovere i residui di sangue mantenendo la corretta osmolarità (278 mOsm/L). I campioni verranno poi fissati per 3 giorni in una soluzione di formalina tamponata al 10% a pH 7,2 e poi disidratati in serie ascendenti di risciacqui con alcool. Dopo 5 giorni di preinfiltrazione in una soluzione resina/alcool al 50%, le biopsie verranno rimosse dalle carotatrici e l'infiltrazione del campione verrà completata con resina metacrilata. Dopo 12 giorni di polimerizzazione, i campioni verranno tagliati lungo il loro asse longitudinale utilizzando un disco in carburo di silicio ad alta precisione a 50 μm e poi rifiniti sotto acqua corrente con una serie di dischi lucidanti a circa 30 ± 10 μm. Verranno poi montati su vetrini e colorati con fucsina acida, blu di toluidina e Von Kossa.

Dopo le analisi istologiche e istomorfometriche, i campioni verranno consegnati a ditte specializzate ed autorizzate per lo smaltimento, secondo la normativa vigente.

Piano statistico L'analisi statistica sarà effettuata mediante un pacchetto statistico computerizzato (SigmaStat 3.5, SPSS Inc., Germania). I dati saranno espressi come media ± deviazione standard e mediana (intervallo interquartile), rispettivamente, per valori parametrici e non parametrici.

Calcolo della dimensione del campione Lo scopo dello studio è confrontare clinicamente l'effetto sulla conservazione della cresta alveolare dell'uso delle radici dentali in associazione con fibrina ricca di piastrine rispetto alla tecnica del cono gelato.

Sarà necessario reclutare sedici pazienti per ottenere un risultato statisticamente significativo attraverso un confronto tra sottopopolazioni con una potenza statistica del 95% e una significatività di 0,05.

Questa dimensione del campione ipotizzato è in linea con il numero atteso per il nostro centro, dove negli ultimi 5 anni abbiamo avuto una popolazione media di 4300 pazienti sottoposti ad estrazione dentale ogni anno, di cui 1/50 potrebbe aspirare all'inserimento di un impianto e stimando a almeno il 40% con difetto osseo alveolare, come dedotto dalla letteratura, possiamo teoricamente avere 34 pazienti eleggibili per l'arruolamento all'anno.

Aspetti amministrativi Finanziamento dello studio Non è previsto alcun finanziamento da parte di terzi per nessuna fase dello studio.

Coperture assicurative Considerato il carattere osservazionale dello studio, non è prevista alcuna copertura assicurativa aggiuntiva rispetto a quella già prevista per la normale pratica clinica.

Considerazioni etiche Il promotore fornirà al competente Comitato Etico Regionale e all'Autorità Competente il protocollo dello studio e ogni altro documento correlato fornito al paziente (Nota Informativa e Modulo di Consenso Informato).

L'approvazione del Comitato Etico e dell'Autorità Competente deve essere ottenuta prima dell'inizio di qualsiasi procedimento relativo allo studio e deve essere documentata mediante comunicazione ufficiale allo sperimentatore.