Preservação do cume alveolar após extração dentária (CRES-PRES)

Objetivo primário O objetivo principal do estudo é comparar clinicamente o efeito na preservação da crista alveolar do uso de raízes dentárias em associação com fibrina rica em plaquetas em comparação com outras técnicas regenerativas, como a técnica da casquinha de sorvete.

Objetivo secundário O objetivo secundário é a coleta de dados histológicos e histomorfométricos que permitem avaliar a qualidade e quantidade de osso neoformado.

Desenho do estudo Estudo observacional multicêntrico de uma coorte prospectiva sem fins lucrativos.

Lista de centros envolvidos além de nossas instalações:

- Universidade do Porto, Faculdade de Medicina Dentária, Especialização em Periodontia e Implantologia.

População do estudo O estudo será realizado em ambiente hospitalar ambulatorial.

Número de pacientes a serem inscritos: 32 pacientes entre todos os centros envolvidos, dos quais 16 pacientes na Universidade do Porto e 16 pacientes no centro da Universidade de Trieste incluindo desistências.

Procedimento de inscrição Todos os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão serão inscritos no estudo após a administração da Ficha Informativa e a aquisição do consentimento informado.

A escolha do protocolo de preservação do rebordo alveolar será motivada pela experiência do clínico e pela preferência do paciente entre aqueles atualmente validados (técnica da casquinha de sorvete, raiz do dente, etc.).

Sob anestesia local, um retalho mucoperiosteal trapezoidal, estendido aos dentes adjacentes mesialmente e distalmente, será levantado para expor o defeito e remover o tecido de granulação. O enxerto radicular dentário será obtido seccionando-se o dente extraído na junção amelo-cementária e depois separando-se a raiz longitudinalmente para expor totalmente a câmara pulpar utilizando broca de carboneto de tungstênio com irrigação. A amostra será então cuidadosamente limpa com curetas manuais na superfície externa, enquanto a remoção do tecido pulpar residual e/ou material obturador do canal radicular será realizada com broca de carboneto de tungstênio com irrigação. A amostra da raiz do dente será redimensionada para se ajustar à altura e largura do local pós-extração a ser regenerado e fixada com um a dois parafusos de osteossíntese de titânio. Uma amostra de sangue será então coletada em dois tubos de plástico revestidos de vidro estéreis e processada para produzir uma membrana de fibrina rica em plaquetas. A amostra de sangue será centrifugada (2700 rpm por 12 minutos). A fibrina rica em plaquetas será então removida dos tubos e colocada no local da cirurgia. Serão feitas incisões de liberação periosteal para avançar o retalho mucoperiosteal, que será reposicionado coronalmente e fixado com suturas horizontais em colchão e pontos únicos para garantir uma condição de cicatrização submersa.

Nos pacientes que serão tratados pela técnica da Casquinha de Sorvete, sob anestesia local, o dente comprometido será extraído de forma atraumática, sem levantar retalho. Uma membrana de colágeno reabsorvível será moldada em forma de cone e inserida no alvéolo, onde o xenoenxerto será colocado; suturas do colchão serão então colocadas.

Para todos os pacientes, após 26 semanas de cicatrização, um retalho mucoperiosteal será levantado para expor o local alvo e um implante de titânio será inserido. Durante esta fase, utilizando uma broca para preparar o local do implante, também será funcional obter uma amostra óssea que será posteriormente analisada.

Resultados do estudo

O endpoint primário é a largura do rebordo alveolar, que será avaliada em duas etapas:

• T0: condição inicial do rebordo alveolar, medida antes da cirurgia;
• T1: condição final do rebordo alveolar, medida antes da inserção do implante, 26 semanas após a cicatrização da cirurgia.

O endpoint primário será classificado da seguinte forma. Os endpoints secundários são representados por variáveis ​​histomorfométricas: tecido mineralizado recém-formado (Osso novo/Volume total), resíduos de enxerto (RG/TV), tecido não mineralizado recém-formado (Tecido não mineralizado/Volume total), tecido mineralizado total que será avaliado às vinte e seis semanas de cicatrização (Tecido mineralizado/volume total) avaliado como médias e desvios padrão e com teste do χ2.

O endpoint primário será então avaliado em relação a complicações e eventos adversos, tais como:

• Deiscência de tecidos moles;
• Exposição do enxerto;
• Perda de enxerto;
• Infecções de feridas.

Gerenciamento de dados Coleta de dados Os diversos dados coletados durante o estudo serão inseridos em Formulário específico de Coleta de Dados de forma pseudo-anonimizada. O acesso aos dados, a sua gestão e armazenamento serão realizados exclusivamente por pessoal autorizado. Os mesmos dados serão inseridos em planilhas digitais para permitir o processamento estatístico.

A largura do rebordo alveolar será medida linear e volumetricamente, usando digitalizações processadas por um software de digitalização 3D (Geomagic Control X, 3D System, Morrisville, EUA) na Universidade de Trieste.

Os dados coletados no seguimento e os dados do desfecho são baseados em avaliação clínica, considerando a possível presença de complicações e eventos adversos.

A análise histológica e histomorfométrica de todas as amostras será realizada por um dos autores, cego ao desenho do estudo e à origem da biópsia. As biópsias, deixadas dentro das brocas para manter a orientação do núcleo ósseo, serão enxaguadas com solução fria de glicose a 5% para remover resíduos de sangue, mantendo a osmolaridade correta (278 mOsm/L). As amostras serão então fixadas por 3 dias em solução de formalina tamponada a 10% em pH 7,2 e depois processadas para avaliação histológica e histomorfométrica no Bone Lab da Universidade de Trieste. Após isso, as amostras serão entregues a empresas especializadas e autorizadas para descarte, conforme legislação vigente.

Variáveis ​​e fontes de dados coletados

As seguintes variáveis ​​serão coletadas para cada paciente/participante inscrito:

• Largura do rebordo alveolar;
• Tecido mineralizado recém-formado, resíduos de enxerto, tecido recém-formado não mineralizado, tecido mineralizado total.

A análise histológica e histomorfométrica de todas as amostras será realizada por um dos autores, cego quanto ao desenho do estudo e origem da biópsia. As biópsias, deixadas dentro das brocas para manter a orientação do núcleo ósseo, serão enxaguadas com solução fria de glicose a 5% para remover resíduos de sangue, mantendo a osmolaridade correta (278 mOsm/L). As amostras serão então fixadas por 3 dias em uma solução de formalina tamponada a 10% em pH 7,2 e depois desidratadas em séries crescentes de enxágues com álcool. Após 5 dias de pré-infiltração em solução de resina/álcool a 50%, as biópsias serão retiradas das brocas e a infiltração da amostra será completada com resina de metacrilato. Após 12 dias de polimerização, as amostras serão cortadas ao longo de seu eixo longitudinal utilizando um disco de carboneto de silício de alta precisão a 50 μm e posteriormente finalizadas em água corrente com uma série de discos de polimento a aproximadamente 30 ± 10 μm. Em seguida, serão montados em lâminas e corados com fucsina ácida, azul de toluidina e Von Kossa.

Após análises histológicas e histomorfométricas, as amostras serão entregues a empresas especializadas e autorizadas para descarte, conforme legislação vigente.

Plano estatístico A análise estatística será realizada por meio de um pacote estatístico informatizado (SigmaStat 3.5, SPSS Inc., Alemanha). Os dados serão expressos como média ± desvio padrão e mediana (intervalo interquartil), respectivamente, para valores paramétricos e não paramétricos.

Cálculo do tamanho da amostra O objetivo do estudo é comparar clinicamente o efeito na preservação do rebordo alveolar do uso de raízes dentárias em associação com fibrina rica em plaquetas em comparação com a técnica da casquinha de sorvete.

Será necessário recrutar dezesseis pacientes para obter um resultado estatisticamente significativo através de uma comparação entre subpopulações com poder estatístico de 95% e significância de 0,05.

Este tamanho de amostra hipotético está de acordo com o número esperado para o nosso centro, onde nos últimos 5 anos tivemos uma população média de 4.300 pacientes submetidos à extração dentária a cada ano, dos quais 1/50 pode ter aspirado à inserção do implante e estimando em menos 40% com defeito ósseo alveolar, conforme deduzido da literatura, podemos teoricamente ter 34 pacientes elegíveis para inscrição por ano.

Aspectos administrativos Financiamento do estudo Não está previsto financiamento de terceiros para qualquer fase do estudo.

Cobertura de seguro Dada a natureza observacional do estudo, não está prevista nenhuma cobertura de seguro adicional além daquela já prevista para a prática clínica normal.

Considerações éticas O promotor fornecerá ao Comité de Ética Regional relevante e à Autoridade Competente o protocolo do estudo e qualquer outro documento relacionado fornecido ao paciente (Nota Informativa e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).

A aprovação do Comitê de Ética e da Autoridade Competente deverá ser obtida antes do início de qualquer procedimento relacionado ao estudo e deverá ser documentada por comunicação oficial ao investigador.