Fattibilità ed efficacia della terapia automatizzata del decubito laterale nell'insufficienza respiratoria ipossiemica

L'obiettivo sarà quello di stimare l'efficacia e validare la fattibilità di questo protocollo di reclutamento alveolare attraverso la rotazione automatizzata del paziente, senza la necessità di elevate pressioni delle vie aeree. Inoltre l'obiettivo sarà dimostrare che questo protocollo è sicuro, con minori ripercussioni sull'emodinamica di pazienti critici. Per raggiungere questo obiettivo, è stato condotto uno studio prospettico randomizzato in due popolazioni di pazienti critici: Campione-1) pazienti nel periodo postoperatorio di chirurgia cardiaca, con un rapporto PF inferiore a 250 (N=50 pazienti) ricoverati nel post -unità di anestesia di Incor per estubazione e campione-2) pazienti con ARDS o insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, con un rapporto PF inferiore a 250, che richiedono ventilazione meccanica (N=30 pazienti aggiuntivi pazienti), e presentando necessariamente una distribuzione asimmetrica (>65%/35%) della ventilazione sulla mappa funzionale della tomografia ad impedenza elettrica (EIT) mentre si è in posizione supina. Una randomizzazione stratificata (1:1) all'interno di ciascuno di questi campioni di 30 pazienti sarà effettuata tramite computer.

Per il Campione 1 - il gruppo di controllo sarà sottoposto a una strategia ventilatoria di tipo ARDSNet, con aggiustamento della PEEP in base al BMI, sulla base di studi precedenti che hanno valutato la PEEP titolata dall'EIT in relazione al BMI; e per il Campione 2 - la strategia ventilatoria di tipo ARDSNet, con aggiustamento della PEEP secondo la tabella di ossigenazione "PEEP/FIO2 bassa". Tutti i pazienti rimarranno in ventilazione meccanica per almeno 4 ore e saranno monitorati con EIT durante lo studio. Nei pazienti postoperatori, la rotazione del gruppo di trattamento seguirà la sequenza "supino - laterale - supino - laterale - supino", con 10 minuti in ciascuna posizione supina e 20 minuti in ciascuna posizione laterale, e il primo lato ruotato è definito come il polmone con minore ventilazione posizionato in una posizione non dipendente con una PEEP massima di 24 cmH2O. Nei pazienti con lesione asimmetrica (insufficienza respiratoria ipossiemica acuta), la sequenza di lateralizzazione sarà “supino-laterale con il miglior polmone dipendente-supino”, ovvero la rotazione sarà unilaterale, con tempi di posizione laterale di 20 minuti alternati ad altri 10 minuti in posizione supina. Le manovre di reclutamento utilizzate di routine dall'istituto possono essere utilizzate come salvataggio per qualsiasi paziente e saranno obbligatorie alla fine del periodo di studio di 4 ore in tutti i pazienti postoperatori (Campione 1, entrambi i bracci di trattamento). Le manovre verranno eseguite con ventilazione a pressione controllata, una PEEP massima di 30 cmH2O, con pressioni inspiratorie massime di 50 cmH2O, per un tempo massimo di 30 secondi. Queste manovre non verranno applicate ai pazienti con lesioni asimmetriche (Campione 2, insufficienza respiratoria ipossiemica acuta).

Le principali variabili per il confronto tra i bracci di ciascun campione di popolazione saranno: a) collasso polmonare e iperdistensione, b) shunt e rapporto PF, c) rapporto ventilatorio (come "surrogato" dello spazio morto), d) meccanica polmonare globale, e) meccanica regionale mediante EIT e f) misurazioni continue della gittata cardiaca (Volume-View, Baxter), frequenza e pressione arteriosa media. Queste variabili verranno raccolte durante il periodo di riferimento e dopo la manovra di reclutamento per il Campione 1 e dopo 24 ore di intervento per il Campione 2.

L'ipotesi principale è che la terapia rotazionale possa aumentare la pressione transpolmonare regionale (nella regione non dipendente dopo la rotazione), con conseguente reclutamento alveolare efficace, evidenziato da un miglioramento del rapporto PF, della compliance globale e della compliance regionale dopo il ritorno alla posizione supina in entrambe le popolazioni di pazienti. Nel caso di pazienti con danno polmonare asimmetrico (Campione 2), è previsto un effetto entro le 24 ore successive rispetto alla terapia di controllo. Nel caso di pazienti con lesione simmetrica, questi effetti possono essere confrontati anche con gli effetti ottenuti dalla manovra di reclutamento più aggressiva e tradizionale da eseguire al termine del periodo di osservazione. Come ipotesi secondaria, si intendeva dimostrare che la terapia causerà un danno emodinamico minimo rispetto al braccio di controllo, e anche un danno emodinamico minore rispetto alla manovra di reclutamento tradizionale alla fine dello studio (per i pazienti postoperatori).