Viabilidade e eficácia da terapia automatizada de decúbito lateral na insuficiência respiratória hipoxêmica

O objetivo será estimar a eficácia e validar a viabilidade deste protocolo de recrutamento alveolar através da rotação automatizada do paciente, sem a necessidade de altas pressões nas vias aéreas. Pretende-se também demonstrar que este protocolo é seguro, com menos repercussões na hemodinâmica de pacientes críticos. Para tanto, foi realizado um estudo prospectivo e randomizado em duas populações de pacientes críticos: Amostra-1) pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, com relação FP inferior a 250 (N=50 pacientes) internados no posto - unidade de recuperação anestésica do Incor para extubação, e Amostra-2) pacientes com SDRA ou insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, com índice de PF menor que 250, necessitando de ventilação mecânica (N=30 pacientes adicionais), e necessariamente apresentando distribuição assimétrica (>65%/35%) da ventilação no mapa funcional da tomografia de impedância elétrica (TIE) na posição supina. Uma randomização estratificada (1:1) dentro de cada uma dessas amostras de 30 pacientes será feita por computador.

Para a Amostra 1 - o grupo controle será submetido a uma estratégia ventilatória do tipo ARDSNet, com ajuste da PEEP de acordo com o IMC, com base em estudos anteriores que avaliaram a PEEP titulada pela TIE em relação ao IMC; e para a Amostra 2 - estratégia ventilatória do tipo ARDSNet, com ajuste da PEEP conforme tabela de oxigenação "baixa PEEP/FIO2". Todos os pacientes permanecerão em ventilação mecânica por pelo menos 4 horas e serão monitorados com EIT durante todo o estudo. Nos pacientes pós-operatórios, o rodízio do grupo de tratamento seguirá a sequência "supino - lateral - supino - lateral - supino", com 10 minutos em cada posição supina e 20 minutos em cada posição lateral, sendo o primeiro lado girado definido como o pulmão com menor ventilação sendo colocado em posição não dependente com PEEP máxima de 24 cmH2O. Em pacientes com lesão assimétrica (insuficiência respiratória hipoxêmica aguda), a sequência de lateralização será "supino-lateral com o melhor pulmão dependente-supino", ou seja, a rotação será unilateral, com tempos de posição lateral de 20 minutos alternados com outros 10 minutos na posição supina. As manobras de recrutamento utilizadas rotineiramente pela instituição podem ser utilizadas como resgate para qualquer paciente e serão obrigatórias ao final do período de estudo de 4 horas em todos os pacientes pós-operatórios (Amostra 1, ambos os braços de tratamento). As manobras serão realizadas com ventilação com pressão controlada, PEEP máxima de 30 cmH2O, com pressões inspiratórias máximas de 50 cmH2O, por tempo máximo de 30 segundos. Essas manobras não serão aplicadas em pacientes com lesão assimétrica (Amostra 2, insuficiência respiratória hipoxêmica aguda).

As principais variáveis ​​para comparação entre os braços de cada amostra populacional serão: a) colapso pulmonar e hiperdistensão, b) shunt e razão FP, c) razão ventilatória (como "substituta" do espaço morto), d) mecânica pulmonar global, e) mecânica regional pela TIE e f) medidas contínuas de débito cardíaco (Volume-View, Baxter), frequência e pressão arterial média. Essas variáveis ​​serão coletadas durante o período inicial e após a manobra de recrutamento para a Amostra 1, e após 24 horas de intervenção para a Amostra 2.

A hipótese principal é que a terapia rotacional pode aumentar a pressão transpulmonar regional (na região não dependente após a rotação), resultando em recrutamento alveolar eficaz, evidenciado por uma melhora na relação FP, complacência global e complacência regional após o retorno à posição supina em ambas as populações de pacientes. No caso de pacientes com lesão pulmonar assimétrica (Amostra 2), espera-se um efeito nas 24 horas seguintes em comparação com a terapia de controle. No caso de pacientes com lesão simétrica, esses efeitos também podem ser comparados com os efeitos obtidos pela manobra de recrutamento mais agressiva e tradicional a ser realizada ao final do período de observação. Como hipótese secundária, pretendia-se demonstrar que a terapia causará comprometimento hemodinâmico mínimo em comparação ao braço controle, e também menor comprometimento hemodinâmico quando comparado à manobra de recrutamento tradicional no final do estudo (para pacientes pós-operatórios).