Ottimizzazione della lateralità dell'impianto cocleare nei pazienti con deficit vestibolare unilaterale

Con l'invecchiamento progressivo della popolazione mondiale, si osserva una crescente prevalenza di perdita dell'udito associata a tassi più elevati di disabilità fisica e cadute.1-4 Dopo che i Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS) hanno recentemente ampliato il profilo di candidatura per l'impianto cocleare includendo una soglia più bassa per i punteggi dei test dell'udito, più pazienti con perdita dell'udito hanno ora la possibilità di sottoporsi all'impianto cocleare.5 L'impianto cocleare è ampiamente considerato una procedura relativamente sicura grazie alla sua natura minimamente invasiva e al basso tasso di complicazioni.6 Tuttavia, la manipolazione chirurgica del labirinto presenta il rischio di potenziali danni alle strutture vestibolari dell'orecchio interno. Una delle complicanze più comuni dell'impianto cocleare è la debolezza vestibolare post-operatoria, stimata tra il 16-30%.7-11 La debolezza vestibolare che si manifesta come vertigini o capogiri rappresenta un rischio maggiore per la popolazione anziana, in quanto contribuisce alle cadute e a una scarsa qualità della vita.

Nella pianificazione dell'impianto cocleare in pazienti con perdita dell'udito bilaterale simmetrica, la scelta dell'orecchio da impiantare si basa sulla discrezionalità del medico e del paziente. A parte controindicazioni relative come la presenza di patologie nel condotto uditivo o nell'orecchio medio da un lato, ci sono pochi fattori distintivi che forniscono una chiara decisione riguardo alla selezione della lateralità. Attualmente, molti chirurghi lasciano semplicemente al paziente la decisione di quale orecchio preferisca. Ridurre potenziali complicanze post-operatorie come i sintomi vestibolari rappresenta una potenziale via di guida per la selezione dell'orecchio. Nei pazienti che hanno una preesistente debolezza vestibolare unilaterale, potrebbe essere importante preservare la funzione vestibolare sul lato controlaterale nella speranza di evitare l'ipofunzione vestibolare bilaterale dopo l'impianto; tuttavia, c'è scarsa conoscenza per informare i chirurghi su come la debolezza vestibolare preesistente potrebbe o dovrebbe influenzare la selezione della lateralità nell'impianto cocleare e se abbia un impatto misurabile sul decorso dei pazienti dopo l'intervento.

C'è una carenza di ricerca prospettica che valuti come ottimizzare i pazienti con debolezza vestibolare che si sottopongono all'impianto cocleare. West et al. hanno condotto uno studio osservazionale prospettico valutando l'impatto dell'impianto cocleare sulla funzione vestibolare attraverso test vestibolari pre- e post-operatori.8 Hanno scoperto che l'orecchio impiantato mostrava un peggioramento della funzione vestibolare dopo la procedura senza un'associazione con sintomi auto-riferiti. Un altro studio osservazionale prospettico guidato da Rasmussen et al. ha anche investigato la relazione tra funzione vestibolare e impianto cocleare e ha riscontrato una diminuzione della funzione vestibolare sul lato impiantato.10 Sebbene entrambi gli studi abbiano considerato pazienti con perdita dell'udito bilaterale, non hanno introdotto un controllo per la lateralità chirurgica in pazienti con debolezza unilaterale. Uno studio retrospettivo condotto da Lovin et al. si è concentrato su pazienti che avevano effettuato test di videonistagmografia per aiutare a selezionare la lateralità.12 Dei 27 pazienti che erano candidati bilaterali per l'impianto cocleare, il processo decisionale che considerava l'impatto dell'ipofunzione vestibolare preesistente ha portato alla modifica dei piani di trattamento per quattro pazienti. Parmar et al. hanno valutato retrospettivamente pazienti che hanno ricevuto impianti cocleari e avevano effettuato test VNG pre-operatori. Non hanno riscontrato differenze nei punteggi post-operatori del Dizziness Handicap Inventory (DHI) tra coloro che hanno ricevuto l'impianto nell'orecchio con migliore funzione vestibolare rispetto a quelli impiantati sul lato controlaterale; tuttavia, questo era limitato dal disegno retrospettivo, dalla mancanza di punteggi DHI pre-operatori e, soprattutto, dal fatto che non tutti i pazienti dovevano dimostrare debolezza vestibolare unilaterale per l'inclusione. Infine, Nayak et al. hanno pubblicato dati su un sottogruppo di pazienti con ipofunzione vestibolare che hanno ricevuto l'impianto ipsilaterale e controlaterale all'ipofunzione. Non hanno riscontrato differenze nei tassi di vertigini soggettive a 1 mese post-operatori, ma anche qui erano limitati dalla mancanza di informazioni pre-operatorie sulle vertigini e dall'uso di questionari validati.

Speriamo di ampliare i lavori di questi studi con uno studio prospettico randomizzato controllato per chiarire meglio come stratificare il rischio in pazienti simili. Determinare una dimensione campionaria accurata attraverso l'analisi della potenza non è possibile per questo studio al momento a causa della mancanza di letteratura o dati precedenti utilizzabili per determinare l'effetto. I risultati di questo studio pilota saranno utilizzati per generare un'analisi della potenza completa per studi futuri dedicati a questo argomento.