機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する内科的および外科的治療の影響

バックグラウンド：

機能性 MR は虚血性心疾患の一般的な合併症です。 2つの大規模な研究で、心臓発作後の生存に対する機能的MRの悪影響が確認されました。 しかし、心不全（HF）に関する研究は少なく、主に非虚血性心筋症の患者に限定されています。 最近の動物研究は、機能的 MR は僧帽弁輪拡張の結果であるという従来の概念に疑問を投げかけ、代わりに機能的 MR は左心室壁の外側への拡張による弁尖の係留 (LV リモデリング) によるものであることを示唆しています。 これは、機能的 MR を矯正するための正しい外科的アプローチに関して重要な意味を持ちます。 現在までに、虚血性心筋症における機能的 MR のメカニズムを検討した大規模な前向き研究はなく、メカニズムと予後の間の相互作用も調査されていません。 これは重大な知識のギャップです。1) HF 症例の 70% は虚血性心疾患によって引き起こされます。 2) 機能的 MR は虚血性心筋症患者の約 60% に発生します。 この研究は、STICH 研究に参加している虚血性心筋症患者を対象とした大規模臨床試験において、TEE による機能的 MR のメカニズムを明らかにすることで、これらのギャップを埋めることを目的としています。 STICH 研究は、症候性 HF、LV 機能不全、および CABG の影響を受けやすい冠状動脈疾患 (CAD) 患者の管理における治療戦略に関する次の 2 つの重要な仮説に取り組みます: 1) 積極的な医学的 HF 管理に加え、外科的冠動脈血行再建術。積極的な医学的管理のみを超えて、長期的な死亡率、罹患率、生活の質、または費用面での利点が得られる。 2) CABG と組み合わせた早期の外科的心室形状修復 (SVR) は、冠動脈血行再建術単独および薬物療法単独と比較して転帰を改善します。 この研究では、3年間にわたるその後の事象の予測因子としての心筋生存率を含む、LVのサイズと機能の役割にも取り組む予定です。

STICH 研究は、虚血性心筋症による心不全患者の大規模なグループにおける機能的 MR のメカニズムと予後を具体的に評価するユニークな機会を提供します。 STICH の研究デザインにより、機能的 MR のメカニズム、治療、予後間の相互作用を探索することができます。 たとえば、機能的 MR 患者のすべてが予後不良であるかどうか、あるいはその予後が特定のメカニズムや重症度と関連しているかどうかは不明です。 CABGを受けている患者において、機能的MRを有するどの患者が弁修復を必要とするか、またどの患者が弁修復なしで良好に経過するかは不明である。 また、SVR が薬物療法よりも MR 重症度を軽減するかどうか、またそのメカニズムは不明です。 機能的 MR の改善は、特定の治療法とは関係なく、心筋の生存率に関連することが知られている逆転した LV リモデリングの結果である可能性があります。 これらの重要な疑問は、STICH 研究の補助研究である TEE STICH 研究によって解決されます。

デザインの物語:

次の 4 つの具体的な目的がテストされます。

具体的な目的 1: この研究では、虚血性心筋症における機能的 MR のメカニズムを明らかにします。 帰無仮説: 虚血性心筋症における機能的 MR と関連することが知られている僧帽弁装置の測定値には、機能的 MR の程度が異なる患者間で差異はありません。 この仮説を検証するために、この研究では、MRのない患者、軽度のMR（有効逆流口面積[EROA]が0.2cm2未満）、および少なくとも中等度のMRがある患者の3つのグループの患者の弁輪サイズと小葉のつなぎ合わせの測定値を比較します。 MR (EROA 0.2 cm2 未満)。 MR メカニズムの 6 つの具体的な測定値には、次のものが含まれます。1) 拡張期僧帽弁輪面積。 2) 収縮期の弁輪収縮のパーセント。 3）リーフレットテントエリア。 4）乳頭筋係留距離。 5）乳頭筋分離距離。 6) 主弦分離角。

具体的な目的 2: この研究は、機能的 MR のメカニズムと重症度に対する治療の効果を定義します。 帰無仮説: 3 つの治療群 (薬物治療、CABG、CABG と SVR) における治療前後の中等度機能性 MR の機序と重症度の測定値に差はありません。 この仮説を検証するために、この研究では 3 つの治療群における 2 年間の追跡調査前と調査時の MR メカニズム (上記のリストを参照) と重症度 (EROA および胸壁容積 [VCW]) の測定値の変化を比較します。 。 この分析の主要エンドポイントは長期生存です。

具体的な目的 3: この研究では、予後に対する機能的 MR の影響を評価します。 帰無仮説: 機能的 MR の存在と重症度は、次のことを予測しません。1) 長期生存。 2）死亡、心臓移植、自動植込み型除細動器（AICD）カウンターショック、心不全による入院、またはその後の僧帽弁修復または置換の複合エンドポイント。

具体的な目的 4: この研究では、機能的 MR のメカニズムに対する心筋生存率の影響を評価します。 帰無仮説: 中程度の MR のメカニズムは、単光子放射型コンピューター断層撮影 (SPECT) イメージングによる心筋生存能力の有無にかかわらず患者で変わりません。 親研究の一環として行われたSPECTイメージングを受けたすべての患者が研究対象となります。 グループ化変数は、SPECT コアラボによって決定される心筋生存率の有無になります。