Wpływ terapii medycznej i chirurgicznej na czynnościową niedomykalność mitralną

TŁO:

Czynnościowa MR jest częstym powikłaniem choroby niedokrwiennej serca. Dwa duże badania potwierdziły niekorzystny wpływ funkcjonalnej MR na przeżycie po zawale serca. Jednak badania dotyczące niewydolności serca (HF) są niewielkie i ograniczają się głównie do pacjentów z kardiomiopatią inną niż niedokrwienna. Niedawne badania na zwierzętach podważyły ​​tradycyjną koncepcję, że czynnościowy MR jest konsekwencją poszerzenia pierścienia mitralnego, sugerując zamiast tego, że czynnościowy MR jest spowodowany uwiązaniem płatków przez ekspansję ściany lewej komory na zewnątrz (przebudowa LV). Ma to krytyczne implikacje dotyczące prawidłowego podejścia chirurgicznego do korekcji czynnościowego rezonansu magnetycznego. Do tej pory żadne duże prospektywne badanie nie zbadało mechanizmu (mechanizmów) funkcjonalnej MR w kardiomiopatii niedokrwiennej, ani nie zbadano interakcji między mechanizmem a rokowaniem. Jest to zasadnicza luka w wiedzy, ponieważ: 1) 70% przypadków HF jest spowodowanych chorobą niedokrwienną serca; oraz 2) czynnościowa MR występuje u około 60% pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną. Niniejsze badanie ma na celu wypełnienie tych luk poprzez zdefiniowanie mechanizmu (mechanizmów) funkcjonalnej MR przez TEE w dużym badaniu klinicznym pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną uczestniczących w badaniu STICH. Badanie STICH zajmie się dwiema kluczowymi hipotezami dotyczącymi strategii terapeutycznej w postępowaniu z pacjentami z objawową HF, dysfunkcją LV i chorobą wieńcową (CAD) kwalifikujących się do CABG: 1) chirurgiczna rewaskularyzacja wieńcowa, oprócz agresywnego medycznego leczenia HF przyniesie długoterminową śmiertelność, zachorowalność, jakość życia lub korzyści finansowe wykraczające poza samo agresywne postępowanie medyczne; oraz 2) wczesna chirurgiczna rekonstrukcja kształtu komory (SVR) w połączeniu z CABG poprawi wyniki w porównaniu z samą rewaskularyzacją wieńcową i samą terapią medyczną. Badanie obejmie również rolę rozmiaru i funkcji LV, w tym żywotności mięśnia sercowego, jako predyktora kolejnych zdarzeń w ciągu 3 lat.

Badanie STICH daje wyjątkową możliwość szczegółowej oceny mechanizmu i rokowania funkcjonalnej MR w dużej grupie pacjentów z HF w przebiegu kardiomiopatii niedokrwiennej. Projekt badania STICH umożliwia zbadanie interakcji między mechanizmem funkcjonalnej MR, terapią i rokowaniem. Na przykład nie wiadomo, czy wszyscy pacjenci z czynnościową MR mają niekorzystne rokowanie lub czy ich rokowanie jest związane z określonymi mechanizmami lub ciężkością. U pacjentów poddawanych CABG nie wiadomo, którzy pacjenci z czynnościową MR będą wymagali naprawy zastawki, a którzy dobrze sobie z tym poradzą. Nie wiadomo również, czy SVR zmniejsza nasilenie MR bardziej niż terapia medyczna i za pomocą jakiego mechanizmu. Możliwe, że poprawa czynnościowej MR jest konsekwencją odwróconej przebudowy LV, o której wiadomo, że jest związana z żywotnością mięśnia sercowego, niezależnie od stosowanej terapii. Na te ważne pytania odpowiada badanie TEE STICH, badanie pomocnicze do badania STICH.

NARRACJA PROJEKTOWA:

Przetestowane zostaną następujące cztery cele szczegółowe.

Cel szczegółowy 1: Badanie to określi mechanizm funkcjonalnej MR w kardiomiopatii niedokrwiennej. Hipoteza zerowa: Nie ma różnic w pomiarach aparatu zastawki mitralnej, o których wiadomo, że są związane z czynnościową MR w kardiomiopatii niedokrwiennej u pacjentów z różnym stopniem czynnościowej MR. Aby przetestować tę hipotezę, w niniejszym badaniu porównane zostaną pomiary rozmiaru pierścienia i uwiązania płatków w trzech grupach pacjentów: bez MR, z łagodną MR (efektywna powierzchnia otworu zwrotnego [EROA] mniejsza niż 0,2 cm²) oraz z co najmniej umiarkowaną MR (EROA poniżej 0,2 cm²). Sześć specyficznych pomiarów mechanizmu MR obejmuje: 1) rozkurczowe pole pierścienia mitralnego; 2) procent skurczowego skurczu pierścienia; 3) miejsce do rozwieszania ulotek; 4) odległość uwięzi mięśnia brodawkowatego; 5) odległość separacji mięśnia brodawkowatego; oraz 6) główny kąt separacji akordów.

Cel szczegółowy 2: To badanie określi wpływ terapii na mechanizm i nasilenie czynnościowej MR. Hipoteza zerowa: Nie będzie różnic w pomiarach mechanizmu i ciężkości umiarkowanej czynnościowej MR przed i po leczeniu w trzech grupach terapeutycznych (medycyna, CABG i CABG plus SVR). Aby przetestować tę hipotezę, w tym badaniu porównane zostaną zmiany w pomiarach mechanizmu MR (patrz powyższa lista) i ciężkości (EROA i objętość ściany klatki piersiowej [VCW]) przed i po 2-letniej obserwacji w trzech grupach terapeutycznych . Pierwszorzędowym punktem końcowym tej analizy będzie długoterminowe przeżycie.

Cel szczegółowy 3: To badanie oceni wpływ funkcjonalnej MR na rokowanie. Hipoteza zerowa: Obecność i ciężkość funkcjonalnej MR nie pozwala przewidzieć: 1) długoterminowego przeżycia; oraz 2) złożony punkt końcowy obejmujący zgon, przeszczep serca, wstrząs przeciwwstrząsowy za pomocą automatycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (AICD), hospitalizację z powodu niewydolności serca lub późniejszą naprawę lub wymianę zastawki mitralnej.

Cel szczegółowy 4: To badanie oceni wpływ żywotności mięśnia sercowego na mechanizm funkcjonalnej MR. Hipoteza zerowa: Mechanizm umiarkowanej MR nie będzie się różnił u pacjentów z żywym mięśniem sercowym lub bez niego w obrazowaniu metodą tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT). Wszyscy pacjenci, którzy przeszli badanie obrazowe SPECT wykonane w ramach badania macierzystego, zostaną poddani badaniu. Zmiennymi grupującymi będzie obecność lub brak żywotności mięśnia sercowego, jak określono w podstawowym laboratorium SPECT.