Влияние медикаментозной и хирургической терапии на функциональную митральную регургитацию

ФОН:

Функциональная МР является частым осложнением ишемической болезни сердца. Два крупных исследования подтвердили неблагоприятное влияние функциональной МР на выживаемость после сердечного приступа. Однако исследования сердечной недостаточности (СН) немногочисленны и в основном ограничены пациентами с неишемической кардиомиопатией. Недавние исследования на животных поставили под сомнение традиционную концепцию о том, что функциональная МР является следствием дилатации митрального кольца, вместо этого предполагая, что функциональная МР связана с привязкой створок за счет расширения наружу стенки левого желудочка (ремоделирование ЛЖ). Это имеет решающее значение для правильного хирургического подхода к коррекции функциональной МР. На сегодняшний день ни одно крупное проспективное исследование не изучало механизм(ы) функциональной МР при ишемической кардиомиопатии, а также не изучалось взаимодействие между механизмом и прогнозом. Это серьезный пробел в знаниях, поскольку: 1) 70% случаев СН вызваны ишемической болезнью сердца; и 2) функциональная МР встречается примерно у 60% пациентов с ишемической кардиомиопатией. Это исследование направлено на заполнение этих пробелов путем определения механизма (механизмов) функциональной МР с помощью ЧПЭхоКГ в большом клиническом исследовании пациентов с ишемической кардиомиопатией, участвующих в исследовании STICH. В исследовании STICH будут рассмотрены следующие две ключевые гипотезы терапевтической стратегии ведения пациентов с симптоматической СН, дисфункцией ЛЖ и ишемической болезнью сердца (ИБС), поддающихся АКШ: 1) хирургическая реваскуляризация коронарных артерий в дополнение к агрессивному медикаментозному лечению СН, будет иметь долгосрочную смертность, заболеваемость, качество жизни или экономическую выгоду помимо агрессивного медицинского лечения; и 2) раннее хирургическое восстановление формы желудочка (SVR) в сочетании с CABG улучшит исход по сравнению с только коронарной реваскуляризацией и только медикаментозной терапией. В исследовании также будет рассмотрена роль размера и функции ЛЖ, включая жизнеспособность миокарда как предиктор последующих событий в течение 3 лет.

Исследование STICH дает уникальную возможность специфически оценить механизм и прогноз функциональной МР в большой группе пациентов с СН вследствие ишемической кардиомиопатии. Дизайн исследования STICH позволяет изучить взаимодействие между механизмом функциональной МР, терапией и прогнозом. Например, неизвестно, все ли пациенты с функциональной МР имеют неблагоприятный прогноз или их прогноз связан с конкретными механизмами или тяжестью. У пациентов, перенесших АКШ, неизвестно, какие пациенты с функциональной МР потребуют пластики клапана, а какие обойдутся без нее. Также неизвестно, снижает ли УВО тяжесть МР в большей степени, чем медикаментозная терапия, и за счет какого механизма. Возможно, улучшение функциональной МР является следствием обратного ремоделирования ЛЖ, которое, как известно, связано с жизнеспособностью миокарда независимо от специфической терапии. Эти важные вопросы рассматриваются в исследовании TEE STICH, дополняющем исследование STICH.

ОПИСАНИЕ ДИЗАЙНА:

Будут проверены следующие четыре конкретные цели.

Конкретная цель 1: Это исследование определит механизм функциональной МР при ишемической кардиомиопатии. Нулевая гипотеза: нет различий в измерениях аппарата митрального клапана, которые, как известно, связаны с функциональной МР при ишемической кардиомиопатии среди пациентов с различной степенью функциональной МР. Чтобы проверить эту гипотезу, в этом исследовании будут сравниваться измерения размера кольца и прикрепления створок в трех группах пациентов: у пациентов без МР, у пациентов с легкой МР (эффективная площадь регургитационного отверстия [EROA] менее 0,2 см²) и у пациентов с по крайней мере умеренной МР. MR (EROA менее 0,2 см²). Шесть конкретных измерений механизма МР включают следующее: 1) диастолическая площадь митрального кольца; 2) процент систолического сокращения кольца; 3) место для размещения листовок; 4) расстояние прикрепления папиллярных мышц; 5) расстояние между папиллярными мышцами; и 6) угол разделения первичной хорды.

Конкретная цель 2: Это исследование определит влияние терапии на механизм и тяжесть функциональной МР. Нулевая гипотеза: Не будет различий в измерениях механизма и тяжести умеренной функциональной МР до ​​и после лечения в трех группах лечения (медикаментозное, АКШ и АКШ плюс УВО). Чтобы проверить эту гипотезу, в этом исследовании будут сравниваться изменения в измерениях механизма МР (см. список выше) и тяжести (EROA и объем грудной стенки [VCW]) до и через 2 года наблюдения в трех группах лечения. . Первичной конечной точкой для этого анализа будет долгосрочная выживаемость.

Конкретная цель 3: В этом исследовании будет оцениваться влияние функциональной МР на прогноз. Нулевая гипотеза. Наличие и тяжесть функциональной МР не предсказывают следующее: 1) долгосрочное выживание; и 2) комбинированная конечная точка смерти, трансплантации сердца, автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (AICD), госпитализации из-за сердечной недостаточности или последующего восстановления или замены митрального клапана.

Конкретная цель 4: В этом исследовании будет оцениваться влияние жизнеспособности миокарда на механизм функциональной МР. Нулевая гипотеза: механизм умеренной МР не будет отличаться у пациентов с жизнеспособностью миокарда или без нее по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Будут изучены все пациенты, прошедшие ОФЭКТ в рамках исходного исследования. Группирующими переменными будут наличие или отсутствие жизнеспособности миокарда, как определено основной лабораторией ОФЭКТ.