Impact van medische en chirurgische therapie op functionele mitralisinsufficiëntie

ACHTERGROND:

Functionele MR is een veel voorkomende complicatie van ischemische hartziekte. Twee grote onderzoeken hebben een nadelig effect van functionele MR op de overleving na een hartaanval bevestigd. Studies naar hartfalen (HF) zijn echter klein en voornamelijk beperkt tot patiënten met niet-ischemische cardiomyopathie. Recente dierstudies hebben het traditionele concept uitgedaagd dat functionele MR een gevolg is van dilatatie van de mitralisring, in plaats daarvan wordt gesuggereerd dat functionele MR het gevolg is van klepbladbinding door buitenwaartse expansie van de linkerventrikelwand (LV-remodellering). Dit heeft kritieke implicaties met betrekking tot de juiste chirurgische benadering voor het corrigeren van functionele MR. Tot op heden heeft geen grote prospectieve studie het (de) mechanisme(n) van functionele MR bij ischemische cardiomyopathie onderzocht, noch is de interactie tussen mechanisme en prognose onderzocht. Dit is een cruciale kennislacune omdat: 1) 70% van de HF-gevallen wordt veroorzaakt door ischemische hartziekte; en 2) functionele MR komt voor bij ongeveer 60% van de patiënten met ischemische cardiomyopathie. Deze studie heeft tot doel deze lacunes op te vullen door het (de) mechanisme(n) van functionele MR door TEE te definiëren in een groot klinisch onderzoek bij patiënten met ischemische cardiomyopathie die deelnemen aan de STICH-studie. De STICH-studie zal de volgende twee hoofdhypothesen van therapeutische strategie bij de behandeling van patiënten met symptomatisch HF, LV-disfunctie en coronaire hartziekte (CAD) vatbaar voor CABG behandelen: 1) chirurgische coronaire revascularisatie, naast agressieve medische HF-behandeling, zal op lange termijn mortaliteit, morbiditeit, kwaliteit van leven of kostenvoordelen hebben die verder gaan dan agressieve medische behandeling alleen; en 2) vroeg chirurgisch herstel van de ventriculaire vorm (SVR) in combinatie met CABG zal de uitkomst verbeteren in vergelijking met alleen coronaire revascularisatie en alleen medische therapie. De studie zal ook ingaan op de rol van LV-grootte en -functie, inclusief de levensvatbaarheid van het myocard, als voorspeller van latere gebeurtenissen over een periode van 3 jaar.

De STICH-studie biedt een unieke kans om specifiek het mechanisme en de prognose van functionele MR te evalueren in een grote groep patiënten met HF als gevolg van ischemische cardiomyopathie. Het onderzoeksontwerp van STICH maakt het mogelijk de interacties tussen het mechanisme van functionele MR, therapie en prognose te onderzoeken. Het is bijvoorbeeld niet bekend of alle patiënten met functionele MR een ongunstige prognose hebben of dat hun prognose gerelateerd is aan specifieke mechanismen of ernst. Bij patiënten die CABG ondergaan, is het niet bekend welke patiënten met functionele MR klepreparatie nodig zullen hebben of welke het goed zullen doen zonder. Het is ook niet bekend of SVR de ernst van MR meer vermindert dan medische therapie en door welk mechanisme. Het is mogelijk dat verbetering in functionele MR een gevolg is van omgekeerde LV-remodellering, waarvan bekend is dat deze gerelateerd is aan de levensvatbaarheid van het myocard, onafhankelijk van specifieke therapie. Deze belangrijke vragen worden beantwoord door het TEE STICH-onderzoek, een aanvullend onderzoek bij het STICH-onderzoek.

ONTWERP VERHAAL:

De volgende vier specifieke doelen worden getoetst.

Specifiek doel 1: Deze studie zal het mechanisme van functionele MR bij ischemische cardiomyopathie definiëren. Nulhypothese: Er is geen verschil in metingen van het mitralisklepapparaat waarvan bekend is dat het verband houdt met functionele MR bij ischemische cardiomyopathie tussen patiënten met verschillende gradaties van functionele MR. Om deze hypothese te testen, vergelijkt dit onderzoek metingen van de grootte van de annulus en de aanhechting van de klepbladen bij drie groepen patiënten: patiënten zonder MR, patiënten met milde MR (effectief regurgitant orifice-oppervlak [EROA] kleiner dan 0,2 cm²) en patiënten met ten minste matige MR. MR (EROA kleiner dan 0,2 cm²). De zes specifieke metingen van het MR-mechanisme omvatten het volgende: 1) diastolisch gebied van de mitralisannulus; 2) percentage systolische ringvormige contractie; 3) foldertentengebied; 4) papillaire spieraanhechtingsafstand; 5) scheidingsafstand van de papillairspier; en 6) de primaire koordescheidingshoek.

Specifiek doel 2: Deze studie zal het effect van therapie op het mechanisme en de ernst van functionele MR definiëren. Nulhypothese: Er zal geen verschil zijn in metingen van het mechanisme en de ernst van matige functionele MR voor en na behandeling in de drie behandelingsgroepen (geneeskunde, CABG en CABG plus SVR). Om deze hypothese te testen, zal deze studie de verandering in metingen van MR-mechanisme (zie bovenstaande lijst) en ernst (EROA en volume van de borstwand [VCW]) vergelijken vóór en na een follow-up van 2 jaar in de drie behandelingsgroepen . Het primaire eindpunt voor deze analyse is overleving op lange termijn.

Specifiek doel 3: Deze studie evalueert het effect van functionele MR op de prognose. Nulhypothese: De aanwezigheid en ernst van functionele MR voorspellen niet het volgende: 1) overleving op lange termijn; en 2) het gecombineerde eindpunt van overlijden, harttransplantatie, automatische implanteerbare cardioverter defibrillator (AICD) tegenschok, ziekenhuisopname wegens hartfalen, of daaropvolgende reparatie of vervanging van de mitralisklep.

Specifiek doel 4: Deze studie zal het effect evalueren van de levensvatbaarheid van het myocard op het mechanisme van functionele MR. Nulhypothese: Het mechanisme van matige MR zal niet anders zijn bij patiënten met of zonder levensvatbaarheid van het myocard door enkelvoudige fotonemissie computertomografie (SPECT) beeldvorming. Alle patiënten die SPECT-beeldvorming hebben ondergaan als onderdeel van de ouderstudie, zullen worden bestudeerd. De groeperingsvariabelen zijn de aan- of afwezigheid van myocardiale levensvatbaarheid zoals bepaald door het SPECT-kernlaboratorium.