Einfluss der medizinischen und chirurgischen Therapie auf die funktionelle Mitralinsuffizienz

HINTERGRUND:

Funktionelle MI ist eine häufige Komplikation einer ischämischen Herzerkrankung. Zwei große Studien haben einen negativen Effekt der funktionellen MR auf das Überleben nach einem Herzinfarkt bestätigt. Studien zur Herzinsuffizienz (HF) sind jedoch klein und hauptsächlich auf Patienten mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie beschränkt. Jüngste Tierstudien haben das traditionelle Konzept in Frage gestellt, dass eine funktionelle MI eine Folge der Mitralringdilatation ist, und legen stattdessen nahe, dass die funktionelle MI auf der Anbindung der Segel durch Auswärtsausdehnung der linken Ventrikelwand (LV-Remodellierung) beruht. Dies hat entscheidende Auswirkungen auf den richtigen chirurgischen Ansatz zur Korrektur funktioneller MRT. Bisher hat keine große prospektive Studie die Mechanismen der funktionellen MI bei ischämischer Kardiomyopathie untersucht, noch wurde die Wechselwirkung zwischen Mechanismus und Prognose untersucht. Dies ist eine entscheidende Wissenslücke, denn: 1) 70 % der Herzinsuffizienzfälle werden durch eine ischämische Herzkrankheit verursacht; und 2) eine funktionelle MI tritt bei etwa 60 % der Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie auf. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücken zu schließen, indem die Mechanismen der funktionellen MR durch TEE in einer großen klinischen Studie mit Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, die an der STICH-Studie teilnehmen, definiert werden. Die STICH-Studie befasst sich mit den folgenden zwei Schlüsselhypothesen der Therapiestrategie bei der Behandlung von Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, LV-Dysfunktion und koronarer Herzkrankheit (KHK), die auf CABG ansprechend sind: 1) chirurgische Koronarrevaskularisation zusätzlich zu aggressiver medizinischer Herzinsuffizienzbehandlung, wird langfristige Mortalitäts-, Morbiditäts-, Lebensqualitäts- oder Kostenvorteile haben, die über ein aggressives medizinisches Management allein hinausgehen; und 2) eine frühzeitige chirurgische Wiederherstellung der ventrikulären Form (SVR) in Kombination mit CABG verbessert das Ergebnis im Vergleich zur alleinigen Koronarrevaskularisation und alleinigen medikamentösen Therapie. Die Studie wird sich auch mit der Rolle der LV-Größe und -Funktion befassen, einschließlich der Lebensfähigkeit des Myokards als Prädiktor für nachfolgende Ereignisse über einen Zeitraum von drei Jahren.

Die STICH-Studie bietet eine einzigartige Gelegenheit, den Mechanismus und die Prognose einer funktionellen MI bei einer großen Gruppe von Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer ischämischen Kardiomyopathie gezielt zu bewerten. Das Studiendesign von STICH ermöglicht die Untersuchung der Wechselwirkungen zwischen dem Mechanismus der funktionellen MR, Therapie und Prognose. Es ist beispielsweise nicht bekannt, ob alle Patienten mit funktioneller MI eine ungünstige Prognose haben oder ob ihre Prognose mit bestimmten Mechanismen oder dem Schweregrad zusammenhängt. Bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen, ist nicht bekannt, welche Patienten mit funktioneller MI eine Klappenreparatur benötigen oder welche ohne sie gut zurechtkommen. Es ist auch nicht bekannt, ob und durch welchen Mechanismus SVR den Schweregrad der MI stärker reduziert als eine medikamentöse Therapie. Es ist möglich, dass die Verbesserung der funktionellen MR eine Folge einer umgekehrten LV-Remodellierung ist, die bekanntermaßen unabhängig von einer spezifischen Therapie mit der Lebensfähigkeit des Myokards zusammenhängt. Diesen wichtigen Fragen geht die TEE STICH-Studie nach, eine Begleitstudie zur STICH-Studie.

DESIGN-NARRATIVE:

Die folgenden vier konkreten Ziele werden getestet.

Spezifisches Ziel 1: Diese Studie wird den Mechanismus der funktionellen MR bei ischämischer Kardiomyopathie definieren. Nullhypothese: Es gibt keinen Unterschied in den Messungen des Mitralklappenapparats, von dem bekannt ist, dass er mit einer funktionellen MI bei ischämischer Kardiomyopathie bei Patienten mit unterschiedlichen Graden einer funktionellen MI assoziiert ist. Um diese Hypothese zu testen, werden in dieser Studie Messungen der Anulusgröße und der Anbindung der Segel in drei Gruppen von Patienten verglichen: Patienten ohne MR, Patienten mit leichter MR (effektive Regurgitant-Öffnungsfläche [EROA] weniger als 0,2 cm²) und Patienten mit mindestens mäßiger MR (EROA weniger als 0,2 cm²). Die sechs spezifischen Messungen des MR-Mechanismus umfassen Folgendes: 1) diastolischer Mitralringbereich; 2) Prozent der systolischen Ringkontraktion; 3) Flugblatt-Zeltbereich; 4) Abstand der Papillarmuskelbindung; 5) Abstand der Papillarmuskeln; und 6) der primäre Sehnentrennwinkel.

Spezifisches Ziel 2: Diese Studie wird die Wirkung der Therapie auf Mechanismus und Schweregrad der funktionellen MI definieren. Nullhypothese: Es wird keinen Unterschied in den Messungen des Mechanismus und der Schwere einer mittelschweren funktionellen MI vor und nach der Behandlung in den drei Behandlungsgruppen (Medizin, CABG und CABG plus SVR) geben. Um diese Hypothese zu testen, wird diese Studie die Veränderung der Messungen des MR-Mechanismus (siehe obige Liste) und des Schweregrads (EROA und Volumen der Brustwand [VCW]) vor und nach einer 2-Jahres-Follow-up in den drei Behandlungsgruppen vergleichen . Der primäre Endpunkt dieser Analyse wird das langfristige Überleben sein.

Spezifisches Ziel 3: In dieser Studie wird die Auswirkung der funktionellen MR auf die Prognose bewertet. Nullhypothese: Das Vorhandensein und der Schweregrad einer funktionellen MI sagen Folgendes nicht voraus: 1) Langzeitüberleben; und 2) der kombinierte Endpunkt Tod, Herztransplantation, Gegenschock mit automatisch implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (AICD), Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzversagen oder anschließende Reparatur oder Ersatz der Mitralklappe.

Spezifisches Ziel 4: In dieser Studie wird die Auswirkung der Lebensfähigkeit des Myokards auf den Mechanismus der funktionellen MR bewertet. Nullhypothese: Der Mechanismus einer mäßigen MR wird bei Patienten mit oder ohne Myokardlebensfähigkeit durch Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)-Bildgebung nicht anders sein. Alle Patienten, bei denen im Rahmen der Elternstudie eine SPECT-Bildgebung durchgeführt wurde, werden untersucht. Die Gruppierungsvariablen sind das Vorhandensein oder Fehlen der Lebensfähigkeit des Myokards, wie vom SPECT-Kernlabor bestimmt.