药物和手术治疗对功能性二尖瓣反流的影响

背景：

功能性 MR 是缺血性心脏病的常见并发症。 两项大型研究证实功能性 MR 对心脏病发作后的生存有不利影响。 然而，关于心力衰竭 (HF) 的研究规模较小，而且主要限于非缺血性心肌病患者。 最近的动物研究挑战了传统概念，即功能性 MR 是二尖瓣环扩张的结果，相反表明功能性 MR 是由于左心室壁向外扩张（LV 重塑）引起的小叶束缚。 这对纠正功能性 MR 的正确手术方法具有重要意义。 迄今为止，还没有大型前瞻性研究检查缺血性心肌病中功能性 MR 的机制，也没有探索机制与预后之间的相互作用。 这是一个关键的知识缺口，因为： 1) 70% 的 HF 病例是由缺血性心脏病引起的； 2) 大约 60% 的缺血性心肌病患者出现功能性 MR。 本研究旨在通过在参与 STICH 研究的缺血性心肌病患者的大型临床试验中通过 TEE 定义功能性 MR 的机制来填补这些空白。 STICH 研究将解决以下两个关键的治疗策略假设，这些假设适用于接受 CABG 治疗的症状性 HF、LV 功能障碍和冠状动脉疾病 (CAD) 患者的治疗策略：1) 除了积极的药物 HF 管理外，外科冠状动脉血运重建术，将具有长期的死亡率、发病率、生活质量或成本效益，而不仅仅是积极的医疗管理； 2) 早期手术心室形状恢复 (SVR) 联合 CABG 与单独的冠状动脉血运重建和单独的药物治疗相比将改善结果。 该研究还将解决 LV 大小和功能的作用，包括心肌活力作为 3 年内后续事件的预测因子。

STICH 研究提供了一个独特的机会来专门评估一大群因缺血性心肌病导致的心衰患者的功能性 MR 的机制和预后。 STICH 的研究设计允许探索功能性 MR 的机制、治疗和预后之间的相互作用。 例如，尚不清楚是否所有功能性 MR 患者都有不良预后，或者他们的预后是否与特定机制或严重程度有关。 在接受 CABG 的患者中，尚不清楚哪些功能性 MR 患者需要进行瓣膜修复，哪些患者无需瓣膜修复也能很好。 也不知道 SVR 是否比药物治疗更能降低 MR 的严重程度，以及通过什么机制。 功能性 MR 的改善可能是 LV 重构逆转的结果，已知这与心肌活力有关，与特定治疗无关。 TEE STICH 研究解决了这些重要问题，该研究是 STICH 研究的一项辅助研究。

设计叙述：

将测试以下四个具体目标。

具体目标 1：本研究将确定功能性 MR 在缺血性心肌病中的机制。 零假设：在具有不同程度功能性 MR 的患者中，已知与缺血性心肌病中功能性 MR 相关的二尖瓣装置的测量值没有差异。 为了验证这一假设，本研究将比较三组患者的瓣环大小和小叶系留的测量值，即无 MR 的患者、轻度 MR 的患者（有效返流孔面积 [EROA] 小于 0.2 cm²）和至少有中度返流的患者MR（EROA 小于 0.2 cm²）。 MR机制的六个具体测量包括：1）舒张期二尖瓣环面积； 2) 收缩环收缩百分比； 3）传单帐篷区； 4) 乳头肌束缚距离； 5）乳头肌分离距离；和 6) 主弦分离角。

具体目标 2：本研究将确定治疗对功能性 MR 的机制和严重程度的影响。 零假设：在三个治疗组（药物、CABG 和 CABG 加 SVR）中，治疗前后中度功能性 MR 的机制和严重程度的测量值没有差异。 为了检验这一假设，本研究将比较三个治疗组在 2 年随访之前和之后 MR 机制（见上表）和严重程度（EROA 和胸壁体积 [VCW]）测量值的变化. 该分析的主要终点是长期生存。

具体目标 3：本研究将评估功能性 MR 对预后的影响。 无效假设：功能性 MR 的存在和严重程度不能预测以下情况：1) 长期生存； 2) 死亡、心脏移植、自动植入式心律转复除颤器 (AICD) 反击、因心力衰竭住院或随后的二尖瓣修复或置换的联合终点。

具体目标 4：本研究将评估心肌活力对功能性 MR 机制的影响。 无效假设：通过单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 成像，中度 MR 的机制在有或没有心肌活力的患者中没有差异。 所有接受过作为母研究一部分的 SPECT 成像的患者都将被研究。 分组变量将由 SPECT 核心实验室确定是否存在心肌活力。