Impact de la thérapie médicale et chirurgicale sur la régurgitation mitrale fonctionnelle

ARRIÈRE-PLAN:

L'IRM fonctionnelle est une complication fréquente des cardiopathies ischémiques. Deux grandes études ont confirmé un effet indésirable de la RM fonctionnelle sur la survie après une crise cardiaque. Cependant, les études sur l'insuffisance cardiaque (IC) sont de petite taille et principalement limitées aux patients atteints de cardiomyopathie non ischémique. Des études animales récentes ont remis en question le concept traditionnel selon lequel l'IRM fonctionnelle est une conséquence de la dilatation annulaire mitrale, suggérant plutôt que l'IRM fonctionnelle est due à l'attachement des feuillets par l'expansion vers l'extérieur de la paroi ventriculaire gauche (remodelage du ventricule gauche). Ceci a des implications critiques concernant l'approche chirurgicale correcte pour corriger l'IRM fonctionnelle. À ce jour, aucune grande étude prospective n'a examiné le(s) mécanisme(s) de l'IRM fonctionnelle dans la cardiomyopathie ischémique, ni l'interaction entre le mécanisme et le pronostic n'a été explorée. Il s'agit d'une lacune de connaissances cruciale car : 1) 70 % des cas d'IC ​​sont causés par une cardiopathie ischémique ; et 2) une IRM fonctionnelle survient chez environ 60 % des patients atteints de cardiomyopathie ischémique. Cette étude vise à combler ces lacunes en définissant le(s) mécanisme(s) de l'IRM fonctionnelle par ETO dans un vaste essai clinique de patients atteints de cardiomyopathie ischémique participant à l'étude STICH. L'étude STICH abordera les deux hypothèses clés suivantes de la stratégie thérapeutique dans la prise en charge des patients atteints d'IC ​​symptomatique, de dysfonctionnement du VG et de maladie coronarienne (CAD) pouvant faire l'objet d'un PAC : 1) la revascularisation coronarienne chirurgicale, en plus d'une prise en charge médicale agressive de l'IC, aura une mortalité, une morbidité, une qualité de vie ou des coûts-avantages à long terme au-delà de la seule prise en charge médicale agressive ; et 2) la restauration chirurgicale précoce de la forme ventriculaire (RVS) en combinaison avec un pontage coronarien améliorera les résultats par rapport à la revascularisation coronarienne seule et à la thérapie médicale seule. L'étude abordera également le rôle de la taille et de la fonction du VG, y compris la viabilité du myocarde en tant que prédicteur d'événements ultérieurs sur 3 ans.

L'étude STICH offre une opportunité unique d'évaluer spécifiquement le mécanisme et le pronostic de l'IRM fonctionnelle dans un grand groupe de patients atteints d'IC ​​due à une cardiomyopathie ischémique. La conception de l'étude de STICH permet d'explorer les interactions entre le mécanisme de la RM fonctionnelle, la thérapie et le pronostic. Par exemple, on ne sait pas si tous les patients atteints de RM fonctionnelle ont un pronostic défavorable ou si leur pronostic est lié à des mécanismes spécifiques ou à la gravité. Chez les patients subissant un pontage coronarien, on ne sait pas quels patients avec une RM fonctionnelle nécessiteront une réparation valvulaire ou lesquels s'en sortiront bien. On ne sait pas non plus si la RVS réduit la gravité de la RM plus que le traitement médical et par quel mécanisme. Il est possible que l'amélioration de la RM fonctionnelle soit une conséquence du remodelage inversé du VG, dont on sait qu'il est lié à la viabilité myocardique, indépendamment d'un traitement spécifique. Ces questions importantes sont abordées par l'étude TEE STICH, une étude complémentaire à l'étude STICH.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Les quatre objectifs spécifiques suivants seront testés.

Objectif spécifique 1 : Cette étude définira le mécanisme de la RM fonctionnelle dans la cardiomyopathie ischémique. Hypothèse nulle : Il n'y a pas de différence dans les mesures de l'appareil valvulaire mitral connu pour être associé à la RM fonctionnelle dans la cardiomyopathie ischémique chez les patients présentant différents degrés de RM fonctionnelle. Pour tester cette hypothèse, cette étude comparera les mesures de la taille de l'anneau et de l'attachement des feuillets dans trois groupes de patients, ceux sans RM, ceux avec une RM légère (surface efficace de l'orifice de régurgitation [EROA] inférieure à 0,2 cm²) et ceux avec au moins une IRM modérée. MR (EROA inférieur à 0,2 cm²). Les six mesures spécifiques du mécanisme MR comprennent les éléments suivants : 1) la zone de l'anneau mitral diastolique ; 2) pourcentage de contraction annulaire systolique ; 3) zone de dépliants ; 4) distance d'attache du muscle papillaire ; 5) distance de séparation des muscles papillaires ; et 6) l'angle de séparation de la corde primaire.

Objectif spécifique 2 : Cette étude définira l'effet de la thérapie sur le mécanisme et la sévérité de la RM fonctionnelle. Hypothèse nulle : Il n'y aura pas de différence dans les mesures du mécanisme et de la gravité de la RM fonctionnelle modérée avant et après le traitement dans les trois groupes de traitement (médicament, PAC et PAC plus RVS). Pour tester cette hypothèse, cette étude comparera l'évolution des mesures du mécanisme RM (voir liste ci-dessus) et de la gravité (EROA et volume de la paroi thoracique [VCW]) avant et lors d'un suivi de 2 ans dans les trois groupes de traitement . Le critère d'évaluation principal de cette analyse sera la survie à long terme.

Objectif spécifique 3 : Cette étude évaluera l'effet de l'IRM fonctionnelle sur le pronostic. Hypothèse nulle : La présence et la sévérité d'une RM fonctionnelle ne prédisent pas : 1) la survie à long terme ; et 2) le critère d'évaluation combiné du décès, de la transplantation cardiaque, du contre-choc du défibrillateur automatique implantable (AICD), de l'hospitalisation due à une insuffisance cardiaque ou de la réparation ou du remplacement ultérieur de la valve mitrale.

Objectif spécifique 4 : Cette étude évaluera l'effet de la viabilité myocardique sur le mécanisme de la RM fonctionnelle. Hypothèse nulle : Le mécanisme de l'IRM modérée ne sera pas différent chez les patients avec ou sans viabilité myocardique par imagerie par tomographie par émission de photons (SPECT). Tous les patients qui ont subi une imagerie SPECT réalisée dans le cadre de l'étude mère seront étudiés. Les variables de regroupement seront la présence ou l'absence de viabilité myocardique déterminée par le laboratoire central SPECT.