Indvirkning af medicinsk og kirurgisk terapi på funktionel mitralregurgitation

BAGGRUND:

Funktionel MR er en almindelig komplikation til iskæmisk hjertesygdom. To store undersøgelser har bekræftet en negativ effekt af funktionel MR på overlevelse efter et hjerteanfald. Imidlertid er undersøgelser af hjertesvigt (HF) små og hovedsageligt begrænset til patienter med ikke-iskæmisk kardiomyopati. Nylige dyrestudier har udfordret det traditionelle koncept om, at funktionel MR er en konsekvens af mitral ringformet dilatation, og antyder i stedet, at funktionel MR skyldes brochurebinding ved udadgående ekspansion af venstre ventrikelvæg (LV-ombygning). Dette har kritiske implikationer med hensyn til den korrekte kirurgiske tilgang til korrektion af funktionel MR. Hidtil har ingen stor prospektiv undersøgelse undersøgt mekanismen/mekanismerne for funktionel MR i iskæmisk kardiomyopati, og interaktionen mellem mekanisme og prognose er heller ikke blevet undersøgt. Dette er en afgørende videnskløft, fordi: 1) 70 % af HF-tilfældene er forårsaget af iskæmisk hjertesygdom; og 2) funktionel MR forekommer hos omkring 60 % af patienter med iskæmisk kardiomyopati. Denne undersøgelse har til formål at udfylde disse huller ved at definere mekanismerne for funktionel MR ved TEE i et stort klinisk forsøg med patienter med iskæmisk kardiomyopati, der deltager i STICH-studiet. STICH-studiet vil behandle følgende to nøglehypoteser for terapeutisk strategi i behandlingen af ​​patienter med symptomatisk HF, LV-dysfunktion og koronararteriesygdom (CAD), der er modtagelig for CABG: 1) kirurgisk koronar revaskularisering, udover aggressiv medicinsk HF-behandling, vil have langsigtet dødelighed, sygelighed, livskvalitet eller omkostningsfordele ud over aggressiv medicinsk behandling alene; og 2) tidlig kirurgisk ventrikulær formgendannelse (SVR) i kombination med CABG vil forbedre resultatet sammenlignet med koronar revaskularisering alene og medicinsk behandling alene. Undersøgelsen vil også behandle LV størrelse og funktion, herunder myokardielevedygtighed som en forudsigelse for efterfølgende hændelser over 3 år.

STICH-studiet giver en unik mulighed for specifikt at evaluere mekanismen og prognosen for funktionel MR hos en stor gruppe patienter med HF på grund af iskæmisk kardiomyopati. Studiedesignet af STICH giver mulighed for at udforske interaktionerne mellem mekanismen for funktionel MR, terapi og prognose. For eksempel vides det ikke, om alle patienter med funktionel MR har en ugunstig prognose, eller om deres prognose er relateret til specifikke mekanismer eller sværhedsgrad. Hos patienter, der gennemgår CABG, vides det ikke, hvilke patienter med funktionel MR, der vil kræve klapreparation, eller hvilke der vil klare sig godt uden. Det vides heller ikke, om SVR reducerer MR-sværhedsgraden mere end medicinsk terapi og med hvilken mekanisme. Det er muligt, at forbedring af funktionel MR er en konsekvens af reverseret LV-ombygning, som er kendt for at være relateret til myokardielevedygtighed, uafhængigt af specifik terapi. Disse vigtige spørgsmål behandles af TEE STICH-undersøgelsen, en supplerende undersøgelse til STICH-undersøgelsen.

DESIGN FORTÆLLING:

De følgende fire specifikke mål vil blive testet.

Specifikt mål 1: Denne undersøgelse vil definere mekanismen for funktionel MR i iskæmisk kardiomyopati. Nulhypotese: Der er ingen forskel i målinger af mitralklapapparatet, der vides at være forbundet med funktionel MR ved iskæmisk kardiomyopati blandt patienter med forskellige grader af funktionel MR. For at teste denne hypotese vil denne undersøgelse sammenligne målinger af annulusstørrelse og brochurebinding i tre grupper af patienter, dem uden MR, dem med mild MR (effektivt regurgitant åbningsområde [EROA] mindre end 0,2 cm²) og dem med mindst moderat MR. MR (EROA mindre end 0,2 cm²). De seks specifikke målinger af MR-mekanisme omfatter følgende: 1) diastolisk mitral annulus-område; 2) procent af systolisk ringformet kontraktion; 3) folderteltområde; 4) papillær muskelbindingsafstand; 5) papillær muskeladskillelsesafstand; og 6) den primære akkordadskillelsesvinkel.

Specifikt mål 2: Denne undersøgelse vil definere effekten af ​​terapi på mekanisme og sværhedsgrad af funktionel MR. Nulhypotese: Der vil ikke være forskel i målinger af mekanismen og sværhedsgraden af ​​moderat funktionel MR før og efter behandling i de tre behandlingsgrupper (medicin, CABG og CABG plus SVR). For at teste denne hypotese vil denne undersøgelse sammenligne ændringen i målinger af MR-mekanisme (se ovenstående liste) og sværhedsgrad (EROA og volumen af ​​brystvæggen [VCW]) før og ved en 2-års opfølgning i de tre behandlingsgrupper . Det primære endepunkt for denne analyse vil være langtidsoverlevelse.

Specifikt mål 3: Denne undersøgelse vil evaluere effekten af ​​funktionel MR på prognose. Nulhypotese: Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​funktionel MR forudsiger ikke følgende: 1) langtidsoverlevelse; og 2) det kombinerede endepunkt for død, hjertetransplantation, automatisk implanterbar cardioverter defibrillator (AICD) modstød, hospitalsindlæggelse på grund af hjertesvigt eller efterfølgende mitralklapreparation eller -udskiftning.

Specifikt mål 4: Denne undersøgelse vil evaluere effekten af ​​myokardial levedygtighed på mekanismen af ​​funktionel MR. Nulhypotese: Mekanismen for moderat MR vil ikke være anderledes hos patienter med eller uden myokardielevedygtighed ved enkelt fotonemission computertomografi (SPECT) billeddannelse. Alle patienter, der har gennemgået SPECT-billeddannelse udført som en del af forældreundersøgelsen, vil blive undersøgt. Grupperingsvariablerne vil være tilstedeværelsen eller fraværet af myokardielevedygtighed som bestemt af SPECT-kernelaboratoriet.