Lääketieteellisen ja kirurgisen hoidon vaikutus toiminnalliseen mitraalisen regurgitaatioon

TAUSTA:

Funktionaalinen MR on iskeemisen sydänsairauden yleinen komplikaatio. Kaksi suurta tutkimusta ovat vahvistaneet toiminnallisen MR:n haitallisen vaikutuksen eloonjäämiseen sydänkohtauksen jälkeen. Sydämen vajaatoimintaa (HF) koskevat tutkimukset ovat kuitenkin pieniä ja rajoittuvat pääasiassa potilaisiin, joilla on ei-iskeeminen kardiomyopatia. Viimeaikaiset eläintutkimukset ovat kyseenalaistaneet perinteisen käsityksen, jonka mukaan toiminnallinen MR on seurausta mitraalisen rengaslaajennuksesta, ja sen sijaan viittaa siihen, että toiminnallinen MR johtuu lehtisten kiinnittymisestä vasemman kammion seinämän ulospäin laajentuessa (LV-remodelling). Tällä on kriittisiä seurauksia oikeaan kirurgiseen lähestymistapaan toiminnallisen MR:n korjaamiseksi. Tähän mennessä mikään laaja prospektiivinen tutkimus ei ole tutkinut toiminnallisen MR:n mekanismeja iskeemisessä kardiomyopatiassa, eikä mekanismin ja ennusteen välistä vuorovaikutusta ole tutkittu. Tämä on ratkaiseva tiedon puute, koska: 1) 70 % HF-tapauksista johtuu iskeemisestä sydänsairaudesta; ja 2) toiminnallista MR:tä esiintyy noin 60 %:lla potilaista, joilla on iskeeminen kardiomyopatia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on täyttää nämä aukot määrittelemällä TEE:n toiminnallisen MR:n mekanismi(t) laajassa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui STICH-tutkimukseen osallistuvia potilaita, joilla on iskeeminen kardiomyopatia. STICH-tutkimuksessa käsitellään seuraavia kahta avainhypoteesia terapeuttisesta strategiasta hoidettaessa potilaita, joilla on oireinen HF, LV toimintahäiriö ja sepelvaltimotauti (CAD), jotka ovat alttiita CABG:lle: 1) kirurginen sepelvaltimorevaskularisaatio aggressiivisen lääketieteellisen HF-hoidon lisäksi, sillä on pitkäaikaista kuolleisuutta, sairastuvuutta, elämänlaatua tai kustannushyötyjä pelkän aggressiivisen lääketieteellisen hoidon lisäksi; ja 2) varhainen kirurginen kammiomuodon palauttaminen (SVR) yhdessä CABG:n kanssa parantaa tulosta verrattuna pelkkään sepelvaltimon revaskularisaatioon ja pelkkään lääkehoitoon. Tutkimuksessa tarkastellaan myös LV:n koon ja toiminnan roolia, mukaan lukien sydänlihaksen elinkelpoisuus seuraavien tapahtumien ennustajana kolmen vuoden aikana.

STICH-tutkimus tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida erityisesti toiminnallisen MR:n mekanismia ja ennustetta suurella ryhmällä potilaita, joilla on iskeemisen kardiomyopatian aiheuttama HF. STICH:n tutkimussuunnitelma mahdollistaa toiminnallisen MR-mekanismin, hoidon ja ennusteen välisten vuorovaikutusten tutkimisen. Ei esimerkiksi tiedetä, onko kaikilla toiminnallista MR-potilailla haitallinen ennuste tai liittyykö heidän ennusteensa tiettyihin mekanismeihin tai vaikeusasteeseen. Potilailla, joille tehdään CABG, ei tiedetä, mitkä potilaat, joilla on toimiva MR, tarvitsevat läppäkorjausta tai mitkä pärjäävät hyvin ilman sitä. Ei myöskään tiedetä, vähentääkö SVR MR:n vakavuutta enemmän kuin lääkehoito ja millä mekanismilla. On mahdollista, että toiminnallisen MR:n paraneminen on seurausta käänteisestä LV-remodelingista, jonka tiedetään liittyvän sydänlihaksen elinkykyyn, spesifisestä hoidosta riippumatta. Näitä tärkeitä kysymyksiä käsitellään TEE STICH -tutkimuksessa, joka on STICH-tutkimuksen oheistutkimus.

SUUNNITTELUN KARRATIIVINEN:

Seuraavat neljä erityistä tavoitetta testataan.

Erityinen tavoite 1: Tämä tutkimus määrittelee toiminnallisen MR:n mekanismin iskeemisessä kardiomyopatiassa. Nollahypoteesi: Mitraaliläppälaitteen mittauksissa, joiden tiedetään liittyvän toiminnalliseen MR:ään iskeemisessä kardiomyopatiassa, ei ole eroa potilailla, joilla on eriasteinen toiminnallinen MR. Tämän hypoteesin testaamiseksi tässä tutkimuksessa verrataan renkaan koon ja lehtien kiinnittymisen mittauksia kolmessa potilasryhmässä, joilla ei ole MR:tä, potilailla, joilla on lievä MR (tehokas regurgitantin aukon pinta-ala [EROA] alle 0,2 cm²) ja niillä, joilla on vähintään kohtalainen MR (EROA alle 0,2 cm²). MR-mekanismin kuusi erityismittausta sisältävät seuraavat: 1) diastolinen mitraalirengasalue; 2) prosentuaalinen systolinen rengassupistus; 3) lehtisten telttailualue; 4) papillaarilihasten kiinnitysetäisyys; 5) papillaarilihasten erotusetäisyys; ja 6) ensisijainen jänneerotuskulma.

Erityinen tavoite 2: Tämä tutkimus määrittelee hoidon vaikutuksen toiminnallisen MR:n mekanismiin ja vaikeusasteeseen. Nollahypoteesi: Kohtalaisen toiminnallisen MR:n mekanismin ja vaikeusasteen mittauksissa ei ole eroja ennen hoitoa ja sen jälkeen kolmessa hoitoryhmässä (lääke, CABG ja CABG plus SVR). Tämän hypoteesin testaamiseksi tässä tutkimuksessa verrataan muutoksia MR-mekanismin (katso yllä oleva luettelo) ja vakavuuden (EROA ja rintakehän seinämän tilavuus [VCW]) mittauksissa ennen 2 vuoden seurantaa ja sen jälkeen kolmessa hoitoryhmässä. . Tämän analyysin ensisijainen päätetapahtuma on pitkäaikainen eloonjääminen.

Erityinen tavoite 3: Tässä tutkimuksessa arvioidaan toiminnallisen MR:n vaikutusta ennusteeseen. Nollahypoteesi: Toiminnallisen MR:n esiintyminen ja vakavuus ei ennusta seuraavaa: 1) pitkäaikaista eloonjäämistä; ja 2) yhdistetty päätepiste kuolema, sydämensiirto, automaattinen implantoitava kardiovertteridefibrillaattori (AICD) vastaisku, sydämen vajaatoiminnasta johtuva sairaalahoito tai myöhempi mitraaliläpän korjaus tai vaihto.

Erityinen tavoite 4: Tässä tutkimuksessa arvioidaan sydänlihaksen elinkelpoisuuden vaikutusta toiminnallisen MR-mekanismiin. Nollahypoteesi: Keskivaikean MR:n mekanismi ei ole erilainen potilailla, joilla on tai ei ole sydänlihaksen elinkelpoisuutta yhden fotoniemissiotietokonetomografian (SPECT) kuvantamisen perusteella. Kaikki potilaat, joille on tehty SPECT-kuvaus osana emotutkimusta, tutkitaan. Ryhmittelymuuttujat ovat sydänlihaksen elinkelpoisuuden olemassaolo tai puuttuminen SPECT-ydinlaboratorion määrittämänä.