Effekten av medisinsk og kirurgisk terapi på funksjonell mitraloppstøt

BAKGRUNN:

Funksjonell MR er en vanlig komplikasjon av iskemisk hjertesykdom. To store studier har bekreftet en negativ effekt av funksjonell MR på overlevelse etter et hjerteinfarkt. Studier av hjertesvikt (HF) er imidlertid små og hovedsakelig begrenset til pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati. Nyere dyrestudier har utfordret det tradisjonelle konseptet om at funksjonell MR er en konsekvens av mitral ringformet dilatasjon, og antyder i stedet at funksjonell MR skyldes binding av brosjyrer ved utadgående ekspansjon av venstre ventrikkelvegg (LV-remodellering). Dette har kritiske implikasjoner angående riktig kirurgisk tilnærming til å korrigere funksjonell MR. Til dags dato har ingen stor prospektiv studie undersøkt mekanismen(e) til funksjonell MR ved iskemisk kardiomyopati, og interaksjonen mellom mekanisme og prognose er heller ikke undersøkt. Dette er et viktig kunnskapshull fordi: 1) 70 % av HF-tilfellene er forårsaket av iskemisk hjertesykdom; og 2) funksjonell MR forekommer hos rundt 60 % av pasientene med iskemisk kardiomyopati. Denne studien tar sikte på å fylle disse hullene ved å definere mekanismen(e) for funksjonell MR ved TEE i en stor klinisk studie med pasienter med iskemisk kardiomyopati som deltar i STICH-studien. STICH-studien vil ta for seg følgende to nøkkelhypoteser for terapeutisk strategi i behandlingen av pasienter med symptomatisk HF, LV-dysfunksjon og koronararteriesykdom (CAD) som er mottakelig for CABG: 1) kirurgisk koronar revaskularisering, i tillegg til aggressiv medisinsk HF-behandling, vil ha langsiktig dødelighet, sykelighet, livskvalitet eller kostnadsfordeler utover aggressiv medisinsk behandling alene; og 2) tidlig kirurgisk ventrikulær formgjenoppretting (SVR) i kombinasjon med CABG vil forbedre resultatet sammenlignet med koronar revaskularisering alene og medisinsk behandling alene. Studien vil også ta for seg rollen til LV størrelse og funksjon, inkludert myokard viabilitet som en prediktor for påfølgende hendelser over 3 år.

STICH-studien gir en unik mulighet til å spesifikt evaluere mekanismen og prognosen for funksjonell MR hos en stor gruppe pasienter med HF på grunn av iskemisk kardiomyopati. Studiedesignet til STICH gjør det mulig å utforske interaksjonene mellom mekanismen for funksjonell MR, terapi og prognose. For eksempel er det ikke kjent om alle pasienter med funksjonell MR har en ugunstig prognose eller om prognosen deres er relatert til spesifikke mekanismer eller alvorlighetsgrad. Hos pasienter som gjennomgår CABG er det ikke kjent hvilke pasienter med funksjonell MR som vil trenge ventilreparasjon eller hvilke som vil klare seg bra uten. Det er heller ikke kjent om SVR reduserer alvorlighetsgraden av MR mer enn medisinsk terapi og med hvilken mekanisme. Det er mulig at forbedring av funksjonell MR er en konsekvens av reversert LV-remodellering, som er kjent for å være relatert til myokardviabilitet, uavhengig av spesifikk terapi. Disse viktige spørsmålene tas opp av TEE STICH-studien, en tilleggsstudie til STICH-studien.

DESIGN NARRATIV:

Følgende fire spesifikke mål vil bli testet.

Spesifikt mål 1: Denne studien vil definere mekanismen for funksjonell MR ved iskemisk kardiomyopati. Nullhypotese: Det er ingen forskjell i målinger av mitralklaffapparatet kjent for å være assosiert med funksjonell MR ved iskemisk kardiomyopati blant pasienter med ulike grader av funksjonell MR. For å teste denne hypotesen, vil denne studien sammenligne målinger av ringromstørrelse og brosjyretilknytning i tre grupper av pasienter, de uten MR, de med mild MR (effektivt regurgitant åpningsområde [EROA] mindre enn 0,2 cm²), og de med minst moderat MR. MR (EROA mindre enn 0,2 cm²). De seks spesifikke målingene av MR-mekanismen inkluderer følgende: 1) diastolisk mitralannulusområde; 2) prosent av systolisk ringformet sammentrekning; 3) teltområde for brosjyrer; 4) papillær muskel tjoring avstand; 5) papillær muskel separasjonsavstand; og 6) den primære kordalseparasjonsvinkelen.

Spesifikt mål 2: Denne studien vil definere effekten av terapi på mekanisme og alvorlighetsgrad av funksjonell MR. Nullhypotese: Det vil ikke være noen forskjell i målinger av mekanisme og alvorlighetsgrad av moderat funksjonell MR før og etter behandling i de tre behandlingsgruppene (medisin, CABG og CABG pluss SVR). For å teste denne hypotesen vil denne studien sammenligne endringen i målinger av MR-mekanisme (se listen ovenfor) og alvorlighetsgrad (EROA og volum av brystveggen [VCW]) før og ved en 2-års oppfølging i de tre behandlingsgruppene . Det primære endepunktet for denne analysen vil være langsiktig overlevelse.

Spesifikt mål 3: Denne studien vil evaluere effekten av funksjonell MR på prognose. Nullhypotese: Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av funksjonell MR forutsier ikke følgende: 1) langsiktig overlevelse; og 2) det kombinerte endepunktet for død, hjertetransplantasjon, automatisk implanterbar cardioverter defibrillator (AICD) motsjokk, sykehusinnleggelse på grunn av hjertesvikt, eller påfølgende mitralklaffreparasjon eller -erstatning.

Spesifikt mål 4: Denne studien vil evaluere effekten av myokardial levedyktighet på mekanismen for funksjonell MR. Nullhypotese: Mekanismen for moderat MR vil ikke være forskjellig hos pasienter med eller uten myokardviabilitet ved enkeltfoton emisjon computertomografi (SPECT) avbildning. Alle pasienter som har gjennomgått SPECT-avbildning gjort som en del av foreldrestudien vil bli studert. Grupperingsvariablene vil være tilstedeværelse eller fravær av myokardviabilitet som bestemt av SPECT-kjernelaboratoriet.