Impatto della terapia medica e chirurgica sul rigurgito mitralico funzionale

SFONDO:

L'insufficienza mitralica funzionale è una complicanza comune della cardiopatia ischemica. Due ampi studi hanno confermato un effetto negativo della RM funzionale sulla sopravvivenza dopo un infarto. Tuttavia, gli studi sull'insufficienza cardiaca (HF) sono limitati e principalmente limitati a pazienti con cardiomiopatia non ischemica. Recenti studi sugli animali hanno messo in discussione il concetto tradizionale secondo cui l'MR funzionale è una conseguenza della dilatazione anulare mitrale, suggerendo invece che l'MR funzionale è dovuto al tethering dei lembi mediante l'espansione verso l'esterno della parete del ventricolo sinistro (rimodellamento del ventricolo sinistro). Ciò ha implicazioni critiche per quanto riguarda il corretto approccio chirurgico alla correzione della RM funzionale. Ad oggi, nessuno studio prospettico di grandi dimensioni ha esaminato i meccanismi di MR funzionale nella cardiomiopatia ischemica, né è stata esplorata l'interazione tra meccanismo e prognosi. Questa è una lacuna di conoscenza cruciale perché: 1) il 70% dei casi di scompenso cardiaco è causato da cardiopatia ischemica; e 2) il MR funzionale si verifica in circa il 60% dei pazienti con cardiomiopatia ischemica. Questo studio mira a colmare queste lacune definendo i meccanismi di MR funzionale da TEE in un ampio studio clinico di pazienti con cardiomiopatia ischemica che partecipano allo studio STICH. Lo studio STICH affronterà le seguenti due ipotesi chiave di strategia terapeutica nella gestione di pazienti con scompenso cardiaco sintomatico, disfunzione ventricolare sinistra e malattia coronarica (CAD) suscettibili di CABG: 1) rivascolarizzazione coronarica chirurgica, in aggiunta alla gestione medica aggressiva dello scompenso cardiaco, avrà mortalità a lungo termine, morbilità, qualità della vita o benefici in termini di costi oltre alla sola gestione medica aggressiva; e 2) il ripristino chirurgico precoce della forma ventricolare (SVR) in combinazione con CABG migliorerà l'esito rispetto alla sola rivascolarizzazione coronarica e alla sola terapia medica. Lo studio affronterà anche il ruolo delle dimensioni e della funzione del ventricolo sinistro, inclusa la vitalità miocardica come predittore di eventi successivi nell'arco di 3 anni.

Lo studio STICH offre un'opportunità unica per valutare in modo specifico il meccanismo e la prognosi dell'IM funzionale in un ampio gruppo di pazienti con scompenso cardiaco dovuto a cardiomiopatia ischemica. Il disegno dello studio di STICH consente di esplorare le interazioni tra il meccanismo della MR funzionale, la terapia e la prognosi. Ad esempio, non è noto se tutti i pazienti con IM funzionale abbiano una prognosi sfavorevole o se la loro prognosi sia correlata a specifici meccanismi o gravità. Nei pazienti sottoposti a CABG, non è noto quali pazienti con MR funzionale necessiteranno di riparazione valvolare o quali andranno bene senza di essa. Inoltre, non è noto se la SVR riduca la gravità della MR più della terapia medica e con quale meccanismo. È possibile che il miglioramento dell'MR funzionale sia una conseguenza del rimodellamento inverso del ventricolo sinistro, che è noto essere correlato alla vitalità miocardica, indipendentemente dalla terapia specifica. Queste importanti domande sono affrontate dallo studio TEE STICH, uno studio ausiliario allo studio STICH.

PROGETTAZIONE NARRATIVA:

Saranno testati i seguenti quattro obiettivi specifici.

Obiettivo specifico 1: Questo studio definirà il meccanismo del MR funzionale nella cardiomiopatia ischemica. Ipotesi nulla: non vi è alcuna differenza nelle misurazioni dell'apparato della valvola mitrale nota per essere associata a MR funzionale nella cardiomiopatia ischemica tra pazienti con diversi gradi di MR funzionale. Per verificare questa ipotesi, questo studio confronterà le misurazioni della dimensione dell'anulus e del tethering dei lembi in tre gruppi di pazienti, quelli senza MR, quelli con MR lieve (area effettiva dell'orifizio del rigurgito [EROA] inferiore a 0,2 cm²) e quelli con almeno moderato RM (EROA inferiore a 0,2 cm²). Le sei misurazioni specifiche del meccanismo MR includono quanto segue: 1) area dell'anulus mitralico diastolico; 2) percentuale di contrazione anulare sistolica; 3) area tenda volantini; 4) distanza di tethering del muscolo papillare; 5) distanza di separazione del muscolo papillare; e 6) l'angolo di separazione cordale primario.

Obiettivo specifico 2: Questo studio definirà l'effetto della terapia sul meccanismo e sulla gravità del MR funzionale. Ipotesi nulla: non ci saranno differenze nelle misurazioni del meccanismo e della gravità dell'IM funzionale moderato prima e dopo il trattamento nei tre gruppi di trattamento (medicina, CABG e CABG più SVR). Per verificare questa ipotesi, questo studio confronterà il cambiamento nelle misurazioni del meccanismo MR (vedi elenco sopra) e la gravità (EROA e volume della parete toracica [VCW]) prima e a un follow-up di 2 anni nei tre gruppi di trattamento . L'endpoint primario per questa analisi sarà la sopravvivenza a lungo termine.

Obiettivo specifico 3: Questo studio valuterà l'effetto della RM funzionale sulla prognosi. Ipotesi nulla: la presenza e la gravità dell'insufficienza mitralica funzionale non predice quanto segue: 1) sopravvivenza a lungo termine; e 2) l'endpoint combinato di morte, trapianto cardiaco, defibrillatore cardioverter impiantabile automatico (AICD), ricovero per insufficienza cardiaca o successiva riparazione o sostituzione della valvola mitrale.

Obiettivo specifico 4: Questo studio valuterà l'effetto della vitalità miocardica sul meccanismo del MR funzionale. Ipotesi nulla: il meccanismo della RM moderata non sarà diverso nei pazienti con o senza vitalità miocardica mediante tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT). Verranno studiati tutti i pazienti sottoposti a imaging SPECT eseguito nell'ambito dello studio principale. Le variabili di raggruppamento saranno la presenza o l'assenza di vitalità miocardica come determinato dal core lab SPECT.