기능적 승모판 역류에 대한 내과적 및 외과적 치료의 영향

배경:

기능적 MR은 허혈성 심장 질환의 일반적인 합병증입니다. 2건의 대규모 연구에서 기능적 MR이 심장마비 후 생존에 미치는 악영향을 확인했습니다. 그러나 심부전(HF)에 대한 연구는 소규모이며 주로 비허혈성 심근병증 환자에게만 국한됩니다. 최근의 동물 연구는 기능적 MR이 승모판 고리 확장의 결과라는 전통적인 개념에 도전했으며 대신 기능적 MR이 좌심실 벽의 외부 확장(LV 리모델링)에 의한 전단지 테더링으로 인한 것이라고 제안했습니다. 이것은 기능적 MR을 교정하기 위한 올바른 외과적 접근과 관련하여 중요한 의미를 갖습니다. 현재까지 허혈성 심근병증에서 기능적 MR의 기전을 조사한 대규모 전향적 연구는 없으며 기전과 예후 사이의 상호작용도 탐구되지 않았습니다. 이것은 중요한 지식 격차입니다. 1) HF 사례의 70%가 허혈성 심장 질환으로 인해 발생합니다. 2) 기능적 MR은 허혈성 심근병증 환자의 약 60%에서 발생합니다. 이 연구는 STICH 연구에 참여하는 허혈성 심근병증 환자의 대규모 임상 시험에서 TEE에 의한 기능적 MR의 메커니즘을 정의함으로써 이러한 격차를 메우는 것을 목표로 합니다. STICH 연구는 증상이 있는 HF, 좌심실 기능 장애 및 CABG가 적용 가능한 관상동맥 질환(CAD) 환자 관리에 대한 다음과 같은 두 가지 주요 치료 전략 가설을 다룰 것입니다. 장기적인 사망률, 이환율, 삶의 질 또는 공격적인 의료 관리만으로는 비용상의 이점이 있습니다. 2) CABG와 병용한 조기 외과적 심실 형태 복원(SVR)은 관상동맥 혈관재생술 단독 및 약물 요법 단독에 비해 결과를 개선할 것입니다. 이 연구는 또한 3년에 걸친 후속 사건의 예측인자로서 심근 생존력을 포함하여 좌심실 크기 및 기능의 역할을 다룰 것입니다.

STICH 연구는 허혈성 심근병증으로 인한 심부전 환자의 대규모 그룹에서 기능적 MR의 메커니즘과 예후를 구체적으로 평가할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다. STICH의 연구 설계를 통해 기능적 MR, 치료 및 예후의 메커니즘 간의 상호 작용을 탐색할 수 있습니다. 예를 들어, 기능적 MR을 가진 모든 환자가 불리한 예후를 갖는지 또는 예후가 특정 메커니즘 또는 중증도와 관련되는지 여부는 알려져 있지 않습니다. CABG를 받는 환자에서 기능적 MR을 가진 환자 중 어떤 환자가 판막 수리가 필요한지 또는 어떤 환자가 판막 수리 없이 잘 지내는지 알 수 없습니다. 또한 SVR이 약물 치료보다 MR 중증도를 더 감소시키는지 여부와 어떤 메커니즘에 의해 알려지지 않았습니다. 기능적 MR의 개선은 특정 요법과 무관하게 심근 생존력과 관련이 있는 것으로 알려진 역방향 좌심실 리모델링의 결과일 가능성이 있습니다. 이러한 중요한 질문은 STICH 연구의 보조 연구인 TEE STICH 연구에서 다루어집니다.

디자인 내러티브:

다음 네 가지 특정 목표가 테스트됩니다.

특정 목표 1: 이 연구는 허혈성 심근병증에서 기능적 MR의 메커니즘을 정의합니다. 귀무 가설: 기능적 MR의 정도가 다른 환자들 사이에서 허혈성 심근병증에서 기능적 MR과 관련이 있는 것으로 알려진 승모판 장치의 측정에는 차이가 없습니다. 이 가설을 테스트하기 위해 이 연구는 세 그룹의 환자, 즉 MR이 없는 환자, 경미한 MR 환자(유효 역류 구멍 면적[EROA]가 0.2cm² 미만) 및 중등도 이상의 MR(0.2 cm² 미만의 EROA). MR 메커니즘의 6가지 특정 측정에는 다음이 포함됩니다. 1) 이완기 승모판륜 영역; 2) 수축기 고리 수축률; 3) 전단지 천막 지역; 4) 유두근 테더링 거리; 5) 유두근 분리 거리; 및 6) 기본 현 분리 각도.

특정 목표 2: 이 연구는 기능적 MR의 메커니즘 및 중증도에 대한 치료의 효과를 정의합니다. 귀무 가설: 세 가지 치료군(약물, CABG 및 CABG + SVR)에서 치료 전후에 중등도 기능적 MR의 메커니즘 및 중증도 측정에 차이가 없을 것입니다. 이 가설을 테스트하기 위해 이 연구는 3개 치료 그룹에서 2년 추적 조사 전과 추적 조사에서 MR 메커니즘(위 목록 참조) 및 심각도(EROA 및 흉벽 용적[VCW])의 측정 변화를 비교할 것입니다. . 이 분석의 1차 종점은 장기 생존입니다.

특정 목표 3: 이 연구는 기능적 MR이 예후에 미치는 영향을 평가할 것입니다. 귀무 가설: 기능적 MR의 존재 및 중증도는 다음을 예측하지 않습니다. 1) 장기 생존; 및 2) 사망, 심장 이식, 자동 이식형 제세동기(AICD) 카운터쇼크, 심부전으로 인한 입원, 또는 후속 승모판 수복 또는 교체의 조합 종점.

특정 목표 4: 이 연구는 기능적 MR의 메커니즘에 대한 심근 생존 능력의 영향을 평가할 것입니다. 귀무 가설: 중등도 MR의 메커니즘은 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT) 영상에 의한 심근 생존 능력이 있거나 없는 환자에서 다르지 않을 것입니다. 부모 연구의 일부로 수행된 SPECT 이미징을 받은 모든 환자가 연구될 것입니다. 그룹화 변수는 SPECT 핵심 실험실에서 결정한 대로 심근 생존 능력의 유무입니다.