Vliv lékařské a chirurgické terapie na funkční mitrální regurgitaci

POZADÍ:

Funkční MR je častou komplikací ischemické choroby srdeční. Dvě velké studie potvrdily nepříznivý vliv funkční MR na přežití po infarktu. Studie týkající se srdečního selhání (HF) jsou však malé a většinou se omezují na pacienty s neischemickou kardiomyopatií. Nedávné studie na zvířatech zpochybnily tradiční koncept, že funkční MR je důsledkem mitrální prstencové dilatace, místo toho naznačují, že funkční MR je způsobena uvazováním cípů expanzí levé komory ven (remodelace levé komory). To má zásadní důsledky pro správný chirurgický přístup ke korekci funkční MR. Dosud žádná velká prospektivní studie nezkoumala mechanismus(y) funkční MR u ischemické kardiomyopatie ani nebyla prozkoumána interakce mezi mechanismem a prognózou. Toto je zásadní mezera ve znalostech, protože: 1) 70 % případů srdečního selhání je způsobeno ischemickou chorobou srdeční; a 2) funkční MR se vyskytuje asi u 60 % pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Cílem této studie je zaplnit tyto mezery definováním mechanismu (mechanismů) funkční MR pomocí TEE ve velké klinické studii pacientů s ischemickou kardiomyopatií účastnících se studie STICH. Studie STICH se bude zabývat následujícími dvěma klíčovými hypotézami terapeutické strategie v léčbě pacientů se symptomatickým srdečním selháním, dysfunkcí LK a onemocněním koronárních tepen (CAD) podléhajících CABG: 1) chirurgická koronární revaskularizace, navíc k agresivní medikamentózní léčbě srdečního selhání, bude mít dlouhodobou úmrtnost, nemocnost, kvalitu života nebo nákladové výhody, které přesahují samotnou agresivní léčbu; a 2) časná chirurgická obnova tvaru komory (SVR) v kombinaci s CABG zlepší výsledek ve srovnání se samotnou koronární revaskularizací a samotnou léčebnou terapií. Studie se bude také zabývat úlohou velikosti a funkce LK, včetně životaschopnosti myokardu jako prediktoru následných příhod během 3 let.

Studie STICH poskytuje jedinečnou příležitost specificky zhodnotit mechanismus a prognózu funkční MR u velké skupiny pacientů se srdečním selháním v důsledku ischemické kardiomyopatie. Design studie STICH umožňuje prozkoumat interakce mezi mechanismem funkční MR, terapií a prognózou. Není například známo, zda všichni pacienti s funkční MR mají nepříznivou prognózu nebo zda jejich prognóza souvisí se specifickými mechanismy nebo závažností. U pacientů podstupujících CABG není známo, kteří pacienti s funkční MR budou vyžadovat opravu chlopně nebo kteří se bez ní obejdou. Není také známo, zda SVR snižuje závažnost MR více než medikamentózní terapie a jakým mechanismem. Je možné, že zlepšení funkční MR je důsledkem obrácené remodelace LK, o které je známo, že souvisí s životaschopností myokardu, nezávisle na specifické terapii. Těmito důležitými otázkami se zabývá studie TEE STICH, doplňková studie ke studii STICH.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Budou testovány následující čtyři konkrétní cíle.

Specifický cíl 1: Tato studie bude definovat mechanismus funkční MR u ischemické kardiomyopatie. Nulová hypotéza: Mezi pacienty s různým stupněm funkční MR není žádný rozdíl v měření aparátu mitrální chlopně, o kterém je známo, že je spojen s funkční MR u ischemické kardiomyopatie. K ověření této hypotézy bude tato studie porovnávat měření velikosti prstence a uvazování cípů u tří skupin pacientů, pacientů bez MR, pacientů s mírnou MR (účinná plocha regurgitačního otvoru [EROA] menší než 0,2 cm²) a pacientů s alespoň středně MR (EROA menší než 0,2 cm²). Šest specifických měření mechanismu MR zahrnuje následující: 1) oblast diastolického mitrálního anulu; 2) procento systolické prstencové kontrakce; 3) oblast stanovování letáků; 4) vzdálenost uvázání papilárního svalu; 5) vzdálenost oddělování papilárních svalů; a 6) úhel primárního oddělení tětivy.

Specifický cíl 2: Tato studie bude definovat vliv terapie na mechanismus a závažnost funkční MR. Nulová hypotéza: Nebude žádný rozdíl v měření mechanismu a závažnosti středně těžké funkční MR před a po léčbě ve třech léčebných skupinách (lék, CABG a CABG plus SVR). K ověření této hypotézy bude tato studie porovnávat změnu v měřeních mechanismu MR (viz výše uvedený seznam) a závažnosti (EROA a objem hrudní stěny [VCW]) před a po 2letém sledování ve třech léčebných skupinách . Primárním cílovým parametrem pro tuto analýzu bude dlouhodobé přežití.

Specifický cíl 3: Tato studie zhodnotí vliv funkční MR na prognózu. Nulová hypotéza: Přítomnost a závažnost funkční MR nepředpovídá: 1) dlouhodobé přežití; a 2) kombinovaný koncový bod smrti, transplantace srdce, automatický implantabilní kardioverter defibrilátor (AICD) protišok, hospitalizace v důsledku srdečního selhání nebo následná oprava nebo náhrada mitrální chlopně.

Specifický cíl 4: Tato studie zhodnotí vliv viability myokardu na mechanismus funkční MR. Nulová hypotéza: Mechanismus středně těžké MR se nebude lišit u pacientů s nebo bez viability myokardu pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT). Budou studováni všichni pacienti, kteří podstoupili SPECT zobrazení provedené v rámci rodičovské studie. Proměnnými seskupeními bude přítomnost nebo nepřítomnost viability myokardu, jak bylo stanoveno v laboratoři SPECT.