Impacto da Terapia Clínica e Cirúrgica na Regurgitação Mitral Funcional

FUNDO:

A RM funcional é uma complicação comum da cardiopatia isquêmica. Dois grandes estudos confirmaram um efeito adverso da RM funcional na sobrevida após um ataque cardíaco. No entanto, os estudos em insuficiência cardíaca (IC) são pequenos e limitados principalmente a pacientes com cardiomiopatia não isquêmica. Estudos recentes em animais desafiaram o conceito tradicional de que a RM funcional é uma consequência da dilatação do anel mitral, sugerindo, em vez disso, que a RM funcional se deve à fixação do folheto pela expansão externa da parede ventricular esquerda (remodelação do VE). Isso tem implicações críticas em relação à abordagem cirúrgica correta para corrigir a RM funcional. Até o momento, nenhum grande estudo prospectivo examinou o(s) mecanismo(s) da IM funcional na cardiomiopatia isquêmica, nem a interação entre o mecanismo e o prognóstico foi explorada. Esta é uma lacuna de conhecimento crucial porque: 1) 70% dos casos de IC são causados ​​por cardiopatia isquêmica; e 2) IM funcional ocorre em cerca de 60% dos pacientes com cardiomiopatia isquêmica. Este estudo visa preencher essas lacunas, definindo o(s) mecanismo(s) de IM funcional por ETE em um grande ensaio clínico de pacientes com cardiomiopatia isquêmica participantes do estudo STICH. O estudo STICH abordará as duas hipóteses principais de estratégia terapêutica no manejo de pacientes com IC sintomática, disfunção VE e doença arterial coronariana (DAC) passível de revascularização miocárdica: 1) revascularização coronária cirúrgica, além do tratamento clínico agressivo da IC, terá mortalidade, morbidade, qualidade de vida ou benefícios de custo a longo prazo além do tratamento médico agressivo sozinho; e 2) a restauração cirúrgica precoce da forma ventricular (SVR) em combinação com CABG melhorará o resultado em comparação com a revascularização coronária isolada e a terapia médica isolada. O estudo também abordará o papel do tamanho e função do VE, incluindo a viabilidade miocárdica como preditor de eventos subsequentes ao longo de 3 anos.

O estudo STICH oferece uma oportunidade única para avaliar especificamente o mecanismo e o prognóstico da IM funcional em um grande grupo de pacientes com IC decorrente de cardiomiopatia isquêmica. O desenho do estudo do STICH permite explorar as interações entre o mecanismo da RM funcional, terapia e prognóstico. Por exemplo, não se sabe se todos os pacientes com IM funcional têm prognóstico adverso ou se seu prognóstico está relacionado a mecanismos ou gravidade específicos. Em pacientes submetidos à CRM, não se sabe quais pacientes com IM funcional precisarão de reparo valvular ou quais ficarão bem sem ele. Também não se sabe se a RVS reduz a gravidade da RM mais do que a terapia médica e por qual mecanismo. É possível que a melhora da IM funcional seja consequência do remodelamento reverso do VE, sabidamente relacionado à viabilidade miocárdica, independentemente de terapia específica. Essas questões importantes são abordadas pelo estudo TEE STICH, um estudo auxiliar do estudo STICH.

NARRATIVA DO DESENHO:

Os quatro objetivos específicos a seguir serão testados.

Objetivo Específico 1: Este estudo definirá o mecanismo da IM funcional na cardiomiopatia isquêmica. Hipótese Nula: Não há diferença nas medidas do aparelho valvar mitral sabidamente associada à IM funcional na cardiomiopatia isquêmica entre pacientes com diferentes graus de IM funcional. Para testar essa hipótese, este estudo comparará as medidas do tamanho do anel e da amarração do folheto em três grupos de pacientes, aqueles sem RM, aqueles com RM leve (área efetiva do orifício regurgitante [EROA] menor que 0,2 cm²) e aqueles com pelo menos moderada RM (EROA inferior a 0,2 cm²). As seis medidas específicas do mecanismo de RM incluem as seguintes: 1) área diastólica do anel mitral; 2) porcentagem de contração sistólica do anel; 3) área de tendas de folhetos; 4) distância de amarração do músculo papilar; 5) distância de separação do músculo papilar; e 6) o ângulo primário de separação cordal.

Objetivo Específico 2: Este estudo definirá o efeito da terapia no mecanismo e gravidade da IM funcional. Hipótese Nula: Não haverá diferença nas medições do mecanismo e gravidade da RM funcional moderada antes e após o tratamento nos três grupos de tratamento (medicamento, CABG e CABG mais SVR). Para testar esta hipótese, este estudo irá comparar a mudança nas medições do mecanismo de RM (ver lista acima) e gravidade (EROA e volume da parede torácica [VCW]) antes e em um acompanhamento de 2 anos nos três grupos de tratamento . O endpoint primário para esta análise será a sobrevivência a longo prazo.

Objetivo Específico 3: Este estudo avaliará o efeito da RM funcional no prognóstico. Hipótese Nula: A presença e a gravidade da RM funcional não prevê o seguinte: 1) sobrevida a longo prazo; e 2) o desfecho combinado de morte, transplante cardíaco, contra-choque de cardioversor desfibrilador automático implantável (AICD), hospitalização devido a insuficiência cardíaca ou subsequente reparo ou substituição da válvula mitral.

Objetivo Específico 4: Este estudo avaliará o efeito da viabilidade miocárdica no mecanismo da IM funcional. Hipótese Nula: O mecanismo da RM moderada não será diferente em pacientes com ou sem viabilidade miocárdica pela tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT). Todos os pacientes que foram submetidos a imagens de SPECT feitas como parte do estudo principal serão estudados. As variáveis ​​de agrupamento serão a presença ou ausência de viabilidade miocárdica conforme determinado pelo laboratório principal do SPECT.