Inverkan av medicinsk och kirurgisk terapi på funktionell mitralisuppstötning

BAKGRUND:

Funktionell MR är en vanlig komplikation av ischemisk hjärtsjukdom. Två stora studier har bekräftat en negativ effekt av funktionell MR på överlevnaden efter en hjärtinfarkt. Studier av hjärtsvikt (HF) är dock små och huvudsakligen begränsade till patienter med icke-ischemisk kardiomyopati. Nyligen genomförda djurstudier har utmanat det traditionella konceptet att funktionell MR är en konsekvens av mitralis ringformig dilatation, istället tyder på att funktionell MR beror på broschyrbindning genom utvidgning av vänster kammarvägg (LV-ombyggnad). Detta har kritiska implikationer när det gäller den korrekta kirurgiska metoden för att korrigera funktionell MR. Hittills har ingen stor prospektiv studie undersökt mekanismen/mekanismerna för funktionell MR vid ischemisk kardiomyopati, och inte heller har interaktionen mellan mekanism och prognos undersökts. Detta är en avgörande kunskapslucka eftersom: 1) 70 % av HF-fallen orsakas av ischemisk hjärtsjukdom; och 2) funktionell MR förekommer hos cirka 60 % av patienterna med ischemisk kardiomyopati. Denna studie syftar till att fylla dessa luckor genom att definiera mekanismen/mekanismerna för funktionell MR av TEE i en stor klinisk prövning av patienter med ischemisk kardiomyopati som deltar i STICH-studien. STICH-studien kommer att ta itu med följande två nyckelhypoteser för terapeutisk strategi vid behandling av patienter med symtomatisk HF, LV-dysfunktion och kranskärlssjukdom (CAD) mottaglig för CABG: 1) kirurgisk koronar revaskularisering, förutom aggressiv medicinsk behandling av HF, kommer att ha långvarig dödlighet, sjuklighet, livskvalitet eller kostnadsfördelar utöver enbart aggressiv medicinsk behandling; och 2) tidig kirurgisk ventrikulär formåterställning (SVR) i kombination med CABG kommer att förbättra resultatet jämfört med enbart koronar revaskularisering och enbart medicinsk terapi. Studien kommer också att ta upp rollen av LV storlek och funktion, inklusive myokardviabilitet som en prediktor för efterföljande händelser under 3 år.

STICH-studien ger en unik möjlighet att specifikt utvärdera mekanismen och prognosen för funktionell MR hos en stor grupp patienter med HF på grund av ischemisk kardiomyopati. Studiedesignen av STICH tillåter att utforska interaktionerna mellan mekanismen för funktionell MR, terapi och prognos. Det är till exempel inte känt om alla patienter med funktionell MR har en negativ prognos eller om deras prognos är relaterad till specifika mekanismer eller svårighetsgrad. Hos patienter som genomgår CABG är det inte känt vilka patienter med funktionell MR som kommer att behöva ventilreparation eller vilka som klarar sig bra utan det. Det är inte heller känt om SVR minskar MR svårighetsgrad mer än medicinsk terapi och med vilken mekanism. Det är möjligt att förbättring av funktionell MR är en konsekvens av omvänd LV-ombyggnad, som är känd för att vara relaterad till myokardiell livskraft, oberoende av specifik terapi. Dessa viktiga frågor behandlas av TEE STICH-studien, en sidostudie till STICH-studien.

DESIGNBERÄTTELSE:

Följande fyra specifika mål kommer att testas.

Specifikt mål 1: Denna studie kommer att definiera mekanismen för funktionell MR vid ischemisk kardiomyopati. Nollhypotes: Det finns ingen skillnad i mätningar av mitralisklaffapparaten som är känd för att vara associerad med funktionell MR vid ischemisk kardiomyopati bland patienter med olika grader av funktionell MR. För att testa denna hypotes kommer den här studien att jämföra mätningar av ringstorlek och broschyrbindning i tre grupper av patienter, de utan MR, de med mild MR (effektiv uppstötningsöppningsarea [EROA] mindre än 0,2 cm²) och de med minst måttlig MR MR (EROA mindre än 0,2 cm²). De sex specifika mätningarna av MR-mekanismen inkluderar följande: 1) diastolisk mitralisringområde; 2) procent av systolisk ringformig kontraktion; 3) tältplats för broschyrer; 4) papillär muskelförbandsavstånd; 5) papillär muskelseparationsavstånd; och 6) den primära kordalseparationsvinkeln.

Specifikt mål 2: Denna studie kommer att definiera effekten av terapi på mekanism och svårighetsgrad av funktionell MR. Nollhypotes: Det kommer inte att finnas någon skillnad i mätningar av mekanismen och svårighetsgraden av måttlig funktionell MR före och efter behandling i de tre behandlingsgrupperna (medicin, CABG och CABG plus SVR). För att testa denna hypotes kommer denna studie att jämföra förändringen i mätningar av MR-mekanism (se listan ovan) och svårighetsgrad (EROA och volym av bröstväggen [VCW]) före och vid en 2-års uppföljning i de tre behandlingsgrupperna . Det primära effektmåttet för denna analys kommer att vara långsiktig överlevnad.

Specifikt mål 3: Denna studie kommer att utvärdera effekten av funktionell MR på prognos. Nollhypotes: Närvaron och svårighetsgraden av funktionell MR förutsäger inte följande: 1) långtidsöverlevnad; och 2) den kombinerade slutpunkten död, hjärttransplantation, automatisk implanterbar defibrillator (AICD) motchock, sjukhusvistelse på grund av hjärtsvikt, eller efterföljande mitralisklaffreparation eller utbyte.

Specifikt mål 4: Denna studie kommer att utvärdera effekten av myokardial viabilitet på mekanismen för funktionell MR. Nollhypotes: Mekanismen för måttlig MR kommer inte att vara annorlunda hos patienter med eller utan myokardial viabilitet genom enkelfotonemissionsdatortomografi (SPECT) avbildning. Alla patienter som har genomgått SPECT-avbildning gjord som en del av föräldrastudien kommer att studeras. Grupperingsvariablerna kommer att vara närvaron eller frånvaron av myokardviabilitet som bestäms av SPECT-kärnlabbet.