Az orvosi és sebészeti terápia hatása a funkcionális mitralis regurgitációra

HÁTTÉR:

A funkcionális MR az ischaemiás szívbetegség gyakori szövődménye. Két nagy tanulmány megerősítette a funkcionális MR káros hatását a szívroham utáni túlélésre. A szívelégtelenséggel (HF) végzett vizsgálatok azonban kicsik, és főként nem ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegekre korlátozódnak. A közelmúltban végzett állatkísérletek megkérdőjelezték azt a hagyományos elképzelést, hogy a funkcionális MR a mitrális gyűrűs tágulás következménye, ehelyett azt sugallják, hogy a funkcionális MR a bal kamra falának kifelé tágulása által okozott szórólap-lekötés (LV remodelling) következménye. Ennek kritikus következményei vannak a funkcionális MR korrekciójának helyes sebészeti megközelítését illetően. A mai napig egyetlen nagy prospektív tanulmány sem vizsgálta a funkcionális MR mechanizmusát (mechanizmusait) ischaemiás cardiomyopathiában, és nem tárták fel a mechanizmus és a prognózis közötti kölcsönhatást sem. Ez döntő tudáshiány, mert: 1) a szívelégtelenség eseteinek 70%-át ischaemiás szívbetegség okozza; és 2) funkcionális MR az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek körülbelül 60%-ában fordul elő. Ez a tanulmány ezeket a hiányosságokat kívánja pótolni azáltal, hogy meghatározza a TEE által kiváltott funkcionális MR mechanizmus(oka)t a STICH-vizsgálatban részt vevő ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek nagy klinikai vizsgálatában. A STICH-tanulmány a terápiás stratégia következő két kulcshipotézisével foglalkozik a szimptómás szívelégtelenségben, LV-működési zavarban és koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegek kezelésében, amelyek CABG-re hajlamosak: 1) sebészi koszorúér-revaszkularizáció, az agresszív orvosi szívelégtelenség-kezelés mellett, hosszú távú halálozási, morbiditási, életminőségi vagy költségelőnyökkel jár az agresszív orvosi kezelésen túl; és 2) a korai műtéti kamrai alak helyreállítása (SVR) CABG-vel kombinálva javítja az eredményt az önmagában végzett koszorúér-revaszkularizációhoz és az önmagában végzett orvosi terápiához képest. A tanulmány az LV méretének és funkciójának szerepével is foglalkozik, beleértve a szívizom életképességét, mint a következő események előrejelzőjeként 3 éven keresztül.

A STICH vizsgálat egyedülálló lehetőséget kínál a funkcionális MR mechanizmusának és prognózisának specifikus értékelésére ischaemiás kardiomiopátia miatt szívelégtelenségben szenvedő betegek nagy csoportjában. A STICH vizsgálati terve lehetővé teszi a funkcionális MR mechanizmusa, a terápia és a prognózis közötti kölcsönhatások feltárását. Például nem ismert, hogy minden funkcionális MR-ben szenvedő betegnek kedvezőtlen prognózisa van-e, vagy prognózisuk specifikus mechanizmusokhoz vagy súlyossághoz kapcsolódik. A CABG-n átesett betegeknél nem ismert, hogy mely funkcionális MR-ben szenvedő betegeknek lesz szükségük billentyűjavításra, vagy melyek azok, akik jól meglennének anélkül. Az sem ismert, hogy az SVR jobban csökkenti-e az MR súlyosságát, mint az orvosi terápia, és milyen mechanizmussal. Lehetséges, hogy a funkcionális MR javulása a fordított LV remodelling következménye, amely köztudottan összefügg a szívizom életképességével, függetlenül a specifikus terápiától. Ezekkel a fontos kérdésekkel foglalkozik a TEE STICH tanulmány, amely a STICH tanulmány kiegészítő tanulmánya.

TERVEZÉSI NARRATÍV:

A következő négy konkrét célt teszteljük.

1. specifikus cél: Ez a tanulmány meghatározza a funkcionális MR mechanizmusát ischaemiás kardiomiopátiában. Null hipotézis: Nincs különbség a mitrális billentyű apparátusának mérései között, amelyről ismert, hogy a funkcionális MR-hez kapcsolódik ischaemiás kardiomiopátiában a különböző fokú funkcionális MR-ben szenvedő betegek között. Ennek a hipotézisnek a tesztelése érdekében ez a tanulmány három betegcsoportban hasonlítja össze a gyűrű méretének és a levélkötözésnek a méréseit: az MR-ben nem szenvedőkben, az enyhe MR-ben szenvedőkben (az effektív regurgitáns szájfelület [EROA] kisebb, mint 0,2 cm²) és a legalább mérsékelt betegekben. MR (EROA kisebb, mint 0,2 cm²). Az MR-mechanizmus hat specifikus mérése a következőket tartalmazza: 1) diasztolés mitralis annulus terület; 2) a szisztolés gyűrűs kontrakció százaléka; 3) szórólap-sátorhely; 4) a papilláris izom megkötési távolsága; 5) a papilláris izmok elválasztási távolsága; és 6) az elsődleges húrelválasztási szög.

2. specifikus cél: Ez a tanulmány meghatározza a terápia hatását a funkcionális MR mechanizmusára és súlyosságára. Null hipotézis: A három kezelési csoportban (gyógyszer, CABG és CABG plusz SVR) nem lesz különbség a mérsékelt funkcionális MR mechanizmusának és súlyosságának mérésében a kezelés előtt és után. Ennek a hipotézisnek a tesztelésére ez a tanulmány összehasonlítja az MR-mechanizmus mérésében (lásd a fenti listát) és a súlyosságban (EROA és a mellkasfal térfogata [VCW]) bekövetkezett változást a három kezelési csoportban a 2 éves követés előtt és után. . Ennek az elemzésnek az elsődleges végpontja a hosszú távú túlélés.

3. specifikus cél: Ez a tanulmány a funkcionális MR prognózisra gyakorolt ​​hatását értékeli. Null hipotézis: A funkcionális MR jelenléte és súlyossága nem jelzi előre a következőket: 1) hosszú távú túlélés; és 2) a halálozás, szívátültetés, automatikus beültethető kardioverter defibrillátor (AICD) ellensokk, szívelégtelenség miatti kórházi kezelés vagy azt követő mitrális billentyű-javítás vagy csere együttes végpontja.

4. specifikus cél: Ez a tanulmány a szívizom életképességének a funkcionális MR mechanizmusára gyakorolt ​​hatását értékeli. Null hipotézis: A mérsékelt MR mechanizmusa nem különbözik az egyfoton emissziós komputertomográfia (SPECT) képalkotás alapján a szívizom életképességével rendelkező vagy anélküli betegeknél. Minden olyan beteget megvizsgálnak, akinél a szülővizsgálat részeként SPECT képalkotást végeztek. A csoportosítási változók a szívizom életképességének megléte vagy hiánya a SPECT maglabor által meghatározottak szerint.