慢性疾患リハビリテーション サービスのプライマリ ケアへの統合 (PR1MaC)

2001 年以来、カナダのケベック州にあるサグネ ラック サン ジャン (SLSJ) 地域の専門家は、CD のための統合リハビリテーション サービスの SLSJ 軌跡 (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ)、以下「Trajectoire」と呼びます。 地域全体に展開されたこの Trajectoire は、リハビリテーション サービスの強固なネットワークを構成しています。これは、地域の医療システム内の患者と専門家がそれに対して持っている評価と同様に、それに与えられたリソースとその証拠に基づくアプローチによります。 近年起こった変化と新しい方向性は、アクセシビリティ、サービスの補完性、およびリハビリ後の継続性を改善するために、プライマリケアサービスとの統合を促進することにより、この軌道を改善する時が来たことを示唆しています. 提案された介入には、プライマリ ケア環境 (FMG または診療所) 内での Trajectoire のリーダーシップの下でのリハビリテーション サービスの適応と統合が含まれます。これにより、共同作業ルーチンが開発され、CD を持つ人々の医療サービスとの主要な接触場所で直接実装されます。 . 介入は、シクティミとジョンキエールの CSSS で実施されます。 この論理モデルは、このアプリケーションに関与する研究者、臨床医、および意思決定者と協力して開発され、このアプリケーションの準備のための会議で議論されました。 モデルの最初のコンポーネント (目的 1) は、現在の範囲のサービスに関する情報を共有することによる利害関係者 (プライマリ ケアの専門家、Trajectoire の専門家) との協議で構成されます。 各分野でのコンサルティングには、ニーズの評価と、対象となるクライアントに適応できる Trajectoire のサービスに関する考察が含まれます。 介入が展開される各クリニックには独自の操作モードと顧客特性があるため、臨床介入はこれらの考慮事項に特に適合し、各臨床環境と協力して準備され、表現されたニーズを満たす一連のサービスを確保します。

2 番目のコンポーネント (目的 2) は、クライアント サービスと既に配置されている専門リソースに適合した一連の協調的な学際的サービスを実装および展開することです。 教育/教育サービス (セルフケア、禁煙のサポート、栄養など) を含む、特別な設備や適切な施設 (ジムなど) を必要としないサービスを統合することができます。 現在これらのサービスを提供していない診療所では、追加は純額になりますが、すでにナースプラクティショナー（FMG）のサービスに依存している診療所では、これらのサービスの追加により既存のサービスが補完されます。 この期間中、さまざまなメカニズムと臨床情報共有ツールが専門家によって共同で実装されます。 3 番目のコンポーネントは、調和のとれた統合を確保するために、臨床環境内でサポート メカニズムと継続的な評価を実装することです。 必要に応じて、エビデンスに基づく実践を実施または維持し、顧客の長期的なフォローアップと介入の継続を計画するためのトレーニング ワークショップが提供されます。

介入は：（a）本質的に教育的であり、患者中心であり、トラジェクトワールに基づいています。 (b) 少なくとも 3 か月間継続し、少なくとも 3 回の会議を含む。 (c) 少人数の患者グループとの会合、または患者の近親者 (配偶者または主介護者) の関与が含まれる場合があります。 (d) 定義された基準に従って、プライマリケアチームからの紹介に基づいて実施されます。 (e) プライマリ ケア チームとのやり取りが可能になり、プライマリ ケアの医療記録に統合されます。 (f) 継続的な長期フォローアップを確実にするために、プライマリケアチームへの責任の移管を規定します。