Integracja usług rehabilitacji chorób przewlekłych z podstawową opieką zdrowotną (PR1MaC)

Od 2001 roku specjaliści z regionu Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) w prowincji Quebec w Kanadzie zostali zmobilizowani do stawienia czoła wyzwaniom związanym z zarządzaniem CD poprzez wprowadzenie Trajektorii Zintegrowanych Usług Rehabilitacyjnych SLSJ dla CD (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), zwaną dalej „Trajectoire”. Ta Trajectoire, rozmieszczona w całym regionie, stanowi solidną sieć usług rehabilitacyjnych, zarówno ze względu na przyznane jej zasoby i podejście oparte na dowodach, jak i uznanie, jakie mają dla niej pacjenci i profesjonaliści w ramach regionalnego systemu opieki zdrowotnej. Zmiany i nowe kierunki, które miały miejsce w ostatnich latach sugerują, że nadszedł czas, aby poprawić tę Trajektorię poprzez promowanie większej integracji z usługami podstawowej opieki zdrowotnej w celu poprawy dostępności, komplementarności usług i lepszej ciągłości porehabilitacyjnej. Proponowana interwencja polega na adaptacji i integracji usług rehabilitacyjnych pod kierownictwem Trajectoire w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (FMG lub przychodnie lekarskie), tak aby opracowywane i wdrażane były procedury pracy zespołowej bezpośrednio w głównym miejscu kontaktu ze służbą zdrowia dla osób z CD . Interwencja zostanie wdrożona w CSSS w Chicoutimi i Jonquière. Ten model logiczny został opracowany we współpracy z naukowcami, klinicystami i decydentami zaangażowanymi w tę aplikację i omawiany na spotkaniach przygotowujących tę aplikację. Pierwszy komponent modelu (cel 1) będzie polegał na konsultacjach z zainteresowanymi stronami (specjalistami podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistami Trajectoire) poprzez wymianę informacji na temat aktualnego zakresu usług. W każdym obszarze konsultacja obejmie ocenę potrzeb i refleksję na temat usług Trajectoire, które można dostosować do docelowych klientów. Ponieważ każda klinika, w której zostanie wdrożona interwencja, ma swój własny tryb działania i charakterystykę klientów, interwencja kliniczna zostanie specjalnie dostosowana do tych względów i przygotowana we współpracy z każdym środowiskiem klinicznym, aby zapewnić zakres usług odpowiadający wyrażonym potrzebom.

Drugi komponent (cel 2) będzie polegał na wdrożeniu i rozmieszczeniu szeregu uzgodnionych usług interdyscyplinarnych dostosowanych do usług klienta i już istniejących zasobów zawodowych. Usługi, które nie wymagają specjalistycznego sprzętu ani przystosowanych pomieszczeń (np. siłownia), mogą być zintegrowane, w tym usługi edukacyjne/naukowe (samoopieka, pomoc w rzuceniu palenia, odżywianie itp.). W klinikach medycznych, które obecnie nie oferują tych usług, dodatek będzie netto, podczas gdy w tych, które już polegają na usługach pielęgniarek (FMG), dodanie tych usług uzupełni istniejące usługi. W tym okresie różne mechanizmy i narzędzia wymiany informacji klinicznych będą wdrażane wspólnie przez profesjonalistów. Trzecim elementem będzie wdrożenie mechanizmu wsparcia i ciągłej oceny w warunkach klinicznych w celu zapewnienia harmonijnej integracji. W razie potrzeby zostaną zorganizowane warsztaty szkoleniowe w celu wdrożenia lub utrzymania praktyk opartych na dowodach oraz zaplanowania długoterminowej obserwacji klientów i ciągłości interwencji.

Interwencja: (a) będzie miała charakter edukacyjny, skoncentrowana na pacjencie i oparta na trajektorii; b) będzie trwał co najmniej trzy miesiące i obejmie co najmniej trzy posiedzenia; (c) mogą obejmować spotkania z małymi grupami pacjentów lub zaangażowanie bliskiego krewnego pacjenta (małżonka lub głównego opiekuna); (d) będą realizowane na podstawie skierowania od zespołu podstawowej opieki zdrowotnej według określonych kryteriów; e) umożliwi wymianę z zespołem podstawowej opieki zdrowotnej i zostanie włączony do dokumentacji medycznej podstawowej opieki zdrowotnej; f) zapewni przekazanie odpowiedzialności zespołowi podstawowej opieki zdrowotnej w celu zapewnienia stałej długoterminowej obserwacji.